【输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的探讨】 输卵管异位妊娠

输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的探讨

【关键词】 妊娠，输卵管，妇科外科手术，妊娠，异位 异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，近年来异位妊娠发病率不断 上升且有年轻化趋势[1]，要求保留患侧输卵管功能的患者越来越多，随着异位 妊娠保守性手术的开展，一种新的术后并发症——持续性异位妊娠(pep)的发生应 引起我们的重视。笔者回顾分析263例异位妊娠保守性手术后pep发生的情况，报 告如下。

1 资料和方法 1.1 一般资料 2002年3月～2006年3月我院对263例异位妊娠进行保 守性手术，其中腹腔镜手术165例，发生pep 9例，发生率为5.45%，开腹手术98 例，发生pep 3例，发生率为3.06%，总发生率为4.65%(12/263)。12例pep患者年 龄17～38岁，平均28.5岁，有流产史10例，首次妊娠2例，二次异位妊娠2例，一 次异位妊娠1例。www.133229.COm临床表现：均有停经史或不规则阴道流血或 不同程度的下腹疼痛，停经天数为34～80天，平均48.6天，b超检查附件区混合 性包块6cm，部分直肠凹积液，有胎心搏动2例，术前尿妊娠试验均阳性，术前 测定血β-hcg 7例，β-hcg3000miu/ml 5例。

1.2 术中术后情况 12例pep妊娠部位分别为：间质部2例，壶腹部8例， 伞部2例。肿块≥2cm者7例，2cm者5例，出血量200～1500ml，术后病理检查见绒 毛9例，未见绒毛3例。

1.3 手术方式 12例pep患者中，腹腔镜手术9例，开腹手术3例;输卵管切开取胚术9例，输卵管胚胎挤出术3例。

1.4 血β-hcg下降情况及处理 12例pep中9例在随诊中发现血β-hcg下 降，确诊时间为1～4周，6例血β-hcg下降缓慢，相隔3天，两次血β-hcg下降20%， 予肌注甲氨喋呤(mtx)，1例为术后3周血β-hcg 270miu/ml，予期待治疗，2例血β-hcg 不降反而上升，予肌注mtx及口服米非司酮。9例保守治疗均成功，治疗时间为4 ～6周。3例未随诊，直到出现腹痛，阴道流血不止，复查血β-hcg水平未降到正 常，b超发现附件包块或积液才发现，确诊时间距第一手术时间3～4周，其中1 例术后4周因腹痛明显，血β-hcg为2800miu/ml，腹腔积液较多而行二次剖腹探查， 术中见伞部活动出血，仍见新鲜的绒毛组织，其余2例予肌注mtx及口服米非司酮， 5周后血β-hcg水平降到正常。

2 讨论 2.1 发病率 随着异位妊娠发病率的升高，人们越来越提倡保守性手 术，尤其腹腔镜手术成为目前治疗异位妊娠的首选术式[2]，使保留输卵管的机 会增多，pep发生率必然升高。据报道[3]，pep发生率在开腹手术为3%～5%，在 腹腔镜手术为3%～20%。本组开腹手术pep发生率为3.06%，腹腔镜手术为5.45%， 与文献报道基本相符。

2.2 病因 pep是异位妊娠的滋养细胞未能彻底清除、持续生长所致， 其病因尚未十分明确，综合相关文献报道，可能与以下高危因素有关：①异位妊 娠早期(停经42天，包块2cm)，此期侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间缺少 一个明确的分界线面，胚囊剥离困难，清除不全[4]。②输卵管妊娠中，大部分 滋养细胞种植于输卵管内，侵蚀肌层、浆膜层等处，采用保守性手术时，即使手 术再精细也不可能清除所有的滋养细胞，多数情况下，残留的少量滋养细胞会自 行坏死吸收，但也有少数病例残留的滋养细胞仍继续存活，持续生长引起pep[5]， 故行输卵管切开完全清除胚胎较困难。本组9例输卵管妊娠切开取胚术后发生pep 可能与滋养细胞浸润输卵管肌层有关。③pep的发生与术前血β-hcg水平、手术方 式方法有关。有研究表明[6]，血β-hcg3000 miu/ml者pep发生率明显高于β-hcg3000 miu/ml，可能与绒毛活力强、组织过多或种植过深，难以清除有关;腹腔镜下手 术比经腹手术pep发生率高，推测可能与腹腔镜技术熟练程度有关;伞部挤胚术造 成滋养细胞残留，比切开取胚术更易引起pep。本组资料有5例血β-hcg3000 miu/ml， 3例采用胚胎挤出术。