[肾康注射液穴位透皮给药治疗慢性肾衰的临床应用] 肾康注射剂一个疗程

肾康注射液穴位透皮给药治疗慢性肾衰的临床应用

资料和方法 1 一般资料 被纳入临床研究的所有慢性肾功能衰竭的患者均为 2013 年 3 月2014 年 6 月，我科住院及门诊患者共 100 例。住院 91 例，门诊 9 例；
男 68 例， 女 32 例；
平均年龄 63.4 岁（28～80 岁）；
基础疾病为慢性肾小球肾炎 44 例， 高血压肾病 23 例，糖尿病肾病 24 例，梗阻性肾病 2 例，痛风性肾病 2 例， 基础疾病不明 5 例。随机分成 3 组，对照组 35 例，治疗 1 组 33 例，治疗 2 组 32 例。3 组性别、年龄、基础疾病、病情等经统计学处理差异无显著性，具 有可比性。

2 病例入选标准 2.1 西医诊断标准 慢性肾功能衰竭（国际疾病编码 ICD-10N18.902）诊 断依据参照中华内科杂志编委会肾病专业组 1992 年 6 月安徽太平会议的诊断 标准，将慢性肾功能衰竭分为 4 期。①肾功能不全代偿期：肾小球滤过率（GFR） 50～80ml/min，血清肌酐（Scr）133～177mol/L；
②肾功能不全失代偿期：GFR50 ～20m1/min，Scr 178～442mmol/L；
③肾功能衰竭期：GFR 20~10ml/min，Scr 443 ～707mmol/L；
④尿毒症期或肾衰终末期：GFR10ml/min，Scr707mmo1/L。

2.2 纳入标准 ①患者均为 18～80 岁的慢性肾衰患者；
②符合上述 CRF 的诊断标准；
③入院时血清肌酐水平为 133～707umol/L，或 eGFR 为 10～60 ml/min/1.73m2；
尚未进行腹膜透析或血液透析。

2.3 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女；
②合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病，不能控制的恶性高血压；
③过敏体质或对多种药物过敏者；
④ 无法合作者，如精神病患者；
⑤合并有感染性疾病包括尿路感染或非感染性炎症 疾病患者；
⑥正在使用皮质类固醇、非类固醇类抗炎药或免疫抑制剂；
⑦存在急 性尿路梗阻性疾病，需行外科手术治疗；
⑧拟行紧急透析患者；
⑨活动性肺结核、 肿瘤、装有心脏起搏器及不适应电刺激治疗的患者、治疗部位皮肤有破损及皮肤 病患者。

患者不能耐受治疗或出现较严重的副反应者，应剔除。

3 治疗方法 患者的感染、高血压和酸中毒得到有效控制 2 周后入组观察，对照组给 以西医常规治疗，治疗 1 组在对照组的基础上，加用肾康注射液（由西安世纪 盛康药业有限公司提供，每支 20ml，国药准字 Z20040110，成分：大黄、红花、 丹参、黄芪）100 ml，加入 5%GS250ml（糖尿病患者加入 0.9%NaCl250 ml）中 静脉点滴，每日1 次；
治疗 2 组在对照组的基础上，使用电脑中频药物导入治 疗仪（北京华医新技术研究所制造，型号 HY-D03），患者取俯卧位，将肾康注 射液 20ml（左右肾俞各 10 ml），经双肾俞透皮渗入，每次 30min，每日 1 次 的中医外治法，3 组疗程皆为 1 个月。

4 观察指标 观察中医临床症状、体征变化情况，并根据症状量化评分标准记分（由 2 名组员分别评测，取二者平均值进行统计），治疗前后各评测 1 次。观察肾功 能、估算肾小球率过滤（eGFR）、血常规变化情况。血尿素氮（BUN）、血肌 酐（Scr）、血 Hb、RBC 治疗前及疗程结束时各检测 1 次。

eGFR 计 算 公 式（MDRD 简 化 公 式）［1］，男 性：eGFR=186Scr （mg/dl）-1.154 年 龄（岁）-0.203；
女 性：eGFR=0.742［186Scr（mg/dl）-1.154 年龄（岁）-0.203］ 5 统计学处理 采用 SPSS 19.0 分析软件进行数据管理和统计分析。计量资料以均数 标 准差（x_s）表示，多样本均数间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用 t 检验；
定性资料给出各类别例数及相应的构成比；
等级资料用秩和检验。检验水 平 =0.05，P0.05 为差异显著。疗效观察 1 疗效判定标准 依据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则》所制定标准判定。

1.1 疾病疗效判定标准 显效：①临床证候积分减少 60%；
② eGFR 增加 20%；
③ Scr 降低 20%。以上①项必备，②、③具备 1 项，即可判定。有效：
①临床证候积分减少 30%；
② eGFR 增加 10%；
③ Scr 降低 10%。以上①项 必备，②、③具备 1 项，即可判定。稳定：①临床症候积分减少 30%；
② eGFR 无降低，或增加 10%；
③ Scr 无增加，或降低 10%。以上①项必备，②、③具 备 1 项，即可判定。无效：①临床症状无改善或加重；
② eGFR 降低；
③ Scr 增加。以上①项必备，②、③具备 1 项，即可判定。

1.2 主要症状的疗效评价 主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、 头晕、食少纳呆、恶心、呕吐、脘腹胀满、大便干结、夜尿清长、水肿的主要症 状进行疗效分析。

1.3 症状疗效判定标准 临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失， 症状积分减少 95%；
显效：中医临床症状、体征明显改善，症状积分减少 70%；

有效：中医临床症状、体征均有好转，症状积分减少 30%；
无效：中医临床症 状、体征均无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足 30%。

2 治疗结果 2.1 3 组临床疗效比较 治疗 1 组、治疗 2 组皆明显优于对照组，临床疾 病疗效分布具有显著性差异（P0.05），治疗 1 组与治疗 2 组之间差异无显著 意义（P0.05）。

2.2 3 组 症状疗效比较 治疗 1 组、治疗 2 组治疗后中医症状改善优于 对照组，分布具有显著性差异（P0.01），治疗 1 组与治疗 2 组之间差异无显 著意义（P0.05）。

2.3 3 组治疗前后各项观察指标变化比较 对照组治疗前后肾功能指标无 显著性差异（P0.05），治疗 1组、治疗 2 组治疗前后肾功能指标有显著性差异 （P0.05）；
治疗后，治疗 1 组、治疗 2 组的肾功能指标与对照组比较有显著性差异（P0.05），治疗后，治疗 1 组与治疗 2 组肾功能指标差异不明显（P0.05）， 3 组患者治疗前后 RBC、Hb 均无显著性差异（P0.05）。

3 副作用 肾康静滴组 2 例（2/35）患者入组治疗后，静滴肾康注射液时出现恶心， 呕吐及注射部位瘙痒、红肿、疼痛，停用肾康注射液静脉点滴，退出观察。其他 组患者观察期间未出现明显不良反应。

讨论 中医虽然没有 CRF 的专篇论述，但根据 CRF 的常见临床症状：食欲不 振，恶心、呕吐，疲倦乏力，面色苍白，夜尿清长、频数或小便不利，肢体肿胀， 皮肤瘙痒，眩晕头痛等，当属祖国医学隆闭、虚劳、水肿、关格、肾劳、溺毒、 肾风等范畴，其病性为本虚标实，以脾肾阴阳俱虚为本，尤其以肾虚最为突出， 以湿浊瘀血互阻为标。肾康注射液从标本兼治、虚实兼顾出发，由大黄、红花、 丹参、黄芪组方而成，其中，黄芪益气健脾，红花、丹参活血通络，大黄泄浊清 利，共奏益肾泄浊化瘀健脾之功，使邪去而不伤正，扶正而不留邪。

大多数慢性肾脏病患者表现为肾脏固有细胞损害和炎症浸润，通过肾小球 内皮 - 系膜 - 上皮轴，最后导致细胞外基质积聚、肾小球硬化、肾间质纤维化。

有研究发现：黄芪可通过抑制肾小管上皮细胞表达PAI-1 和Ⅳ型胶原降低细胞外 基质的合成，起到抗肾小球间质纤维化的作用。研究还发现：黄芪具有降低蛋白 尿、抑制肾脏肥大，降低 TGF-1表达，同时促进 HGF 表达的功效。同时，我 们观察到，肾康注射液静脉点滴及中频穴位导入，皆未见明显的泻下作用，可见， 泻下、增加大便次数以促使毒素从后窍排出，不是大黄治疗慢性肾衰发生作用的 主要途径。现代医学研究表明生大黄有如下作用：抑制系膜细胞及肾小管上皮细 胞的增生；
减轻肾受损后的代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态；
能纠正肾衰 时的脂质紊乱；
能供给一些必须的氨基酸，是治疗慢性肾衰的常用药物，这也是 虚证用大黄的现代解释。但生大黄口服用量要遵循个体化原则，根据病人的反应 作出适当的调整，以每日不超过 15g 为宜。如果生大黄用量过大（超过 30 克）， 临床上可见血肌酐、尿素氮在短期内迅速上升，使病情加重，这可能与 CRF 患 者元气大伤，攻伐太过则正气愈虚，功能更加低下有关。

观察还发现，CRF 治疗后，症状的改善以消化道症状最先出现、最为明 显，消化道症状的改善与否，可以作为预测治疗是否有效的指标之一。但 CRF 患者的临床症状与生化指标不呈严格的线性关系，可能与患者的耐受程度、病程、 营养状况等有关，这 一点应引起临床医师的重视，判断疾病的病程、愈后、疗 效以及决定治疗措施，应以实验室检查指标为主，并注意结合考虑临床症状。尽 管 Scr、BUN、eGFR 和症状治疗后有明显改善，但对贫血改善作用不明显，提 示肾性贫血的主要机制是肾脏内分泌功能的下降，该功能的下降程度与病程呈正 相关，其次才是内环境的问题。同时，可能也与我们的观察时间偏短有关。

本项研究中，有 2 例病人因肾康静脉点滴出现恶心、呕吐及皮肤瘙痒、 红肿、疼痛而退出观察，提示静脉点滴给药较皮肤给药存在一定的风险，临床静 脉输液中应严密观察，并尽量减少经此种途径给药。CRF 病程缠绵，治疗过程 中，顾护胃气显得尤为重要，得胃气则生，失胃气则死，有一分胃气，便存得一 分生机，胃气的存在，肾衰饮食和口服药物才有正常执行的前提，患者才有康复 的希望。中药穴位经皮肤透入治疗疾病，可使药物直达病变部位，减少全身用药 的副反应，病人无痛苦，易于接受。且药物导入的用量仅为静脉点滴组的 1/5， 节约了医疗费用，值得推广应用。由于该研究观察时间为 1 个月，有待进一步 远期疗效研究。