前外侧钩椎关节切除椎间植骨融合术治疗神经根:钩椎关节 luska

前外侧钩椎关节切除椎间植骨融合术治疗神经根

【关键词】 神经根型颈椎病 手术治疗 神经根型颈椎病临床发病率较高，以前多采用保守治疗，随着患者对 生活质量要求的提高，手术治疗逐渐在临床应用，自2000年以来作者在颈椎前路 手术的基础上，选择症状重，保守治疗效果欠佳，严重影响患者生活质量，且定 位明确的患者，采用前外侧钩椎关节切除联合椎间盘切除、椎间植骨融合治疗神 经根型颈椎病，取得较好临床效果，本文就26例平均 随访2年以上的病例进行回 顾分析，总结其临床应用经验。WwW.133229.CoM 1 临床资料 1.1 一般资料 本组26例，男14例，女12例；
年龄45～75岁，平均59.6岁。病程6～18 个月，平均8.6个月。临床表现均有明显的与受累脊神经根所支配区域相一致的 疼痛和肢体麻木，其中以根痛为最常见的症状，可伴有不同程度的肌无力或肌萎 缩，椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验均为阳性。4例合并眩晕，5例合并脊髓 症状。影像学表现：显示病变椎间隙狭窄、钩椎关节增生、椎间孔狭窄、形态不 规则，以及椎间不稳定，16例合并不同程度的椎间盘突出，病变累及单一节段者20例，累及2个节段4例。

1.2 手术方法 患者仰卧位，颈下垫一圆枕，颈部后仰，插管全麻，颈前横形或斜形 切口。c型臂x线机下定位病变节段，首先切除病变间隙椎间盘，显露硬膜，再用 薄神经剥离子分离病变一侧钩椎关节外侧的软组织，并将神经剥离子放于此处保 护椎动脉，直视下用小刮匙、窄骨刀或高速磨钻切除钩椎关节，将残余椎间盘、 椎体后缘骨赘刮除，有症状侧神经根管的椎体后缘骨赘尽量多地去除，切除时由 内向外仔细操作，直至将神经根管内壁完全切除掉，看到松解的神经根，术中不 必显露椎动脉，但应避免误伤。减压完毕，取自体髂骨块，于椎间植骨，恢复椎 间高度，取颈椎前路钢板螺钉固定（典型病例见附图）。

2 结果 所有患者术后随访15～28个月，平均24个月，按日本矫形外科学会joa 评分法评价手术效果，即：上肢运动功能4分，下肢运动功能4分，上肢感觉2分， 下肢感觉2分，躯体感觉2分，膀胱扩约肌功能3分，正常为17分。疗效根据改善 率分为四级：改善率75%～100%为优， 50%～74%为良，25%～49%为可，不及 25%为差。应用spss 13.0 软件对结果进行统计学分析,术前与术后的joa评分比较 采用配对t检验, 值设为0.05，该组手术前评分为12.19±0.80，术后为14.69±0.79, 术前术后比较joa评分的差异具有统计学意义（p＜0.05）。优18例，良6例，可2 例，本组患者的优良率为92.3%。术后随访复查x线片，生理曲度恢复，均骨性融 合，无内固定松动、脱出等并发症。

3 讨论 3.1 神经根型颈椎病发病因素多,病理改变复杂，常涉及多种病理生理 学改变，其中颈椎神经根管的结构异常是神经根型颈椎病的发病基础［1］。钩 椎关节增生以及侧后方颈椎间盘突出可压迫颈神经根前方，引起神经根管横径变 小，同时神经根型颈椎病患者多有椎间盘退变及椎间隙变窄，致神经根管纵径变 小，两种因素导致神经根管的结构异常，引起神经根受压［2］。

前外侧钩椎关节切除同时切除了后外侧突出的椎间盘，扩大了神经根 管的横径，另一方面，椎体间撑开植骨能扩大神经根管的纵径，重建颈椎的生理 曲度与高度，从而彻底解除神经根压迫，这是颈椎病手术治疗的目的所在。3.2 发病椎间隙的定位诊断有时比较困难，应根据患者的症状、体征 及影像学检查三统一，缺一不可。神经根型颈椎病的典型症状为单侧颈痛、放射 性上肢痛和手指麻木，多伴肌萎缩，上肢处于某种强迫姿势，无法正常生活、工 作。体格检查中一般可见单侧上肢肌力下降、腱反射下降或消失和感觉障碍，椎 间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验为阳性，但在病史较长的患者阳性率下降。由 于颈椎各神经有特定的支配范围，根据症状和体征，大致能推断出发病的椎间隙， 但颈神经感觉支的分布常有重迭，c5～7后根在硬膜内有较多交通支，因此颈神 经根定位症状不如腰神经根准确，单凭感觉的改变进行定位，仍会有误差［3］。

颈椎x线平片往往显示病变椎间隙失稳、狭窄及钩椎关节鸟嘴样增生， mri对侧后方颈椎间盘突出压迫神经根显示清楚，而ct对钩椎关节增生显示清楚。

术前应仔细核对病变间隙ct、mri，若mri发现神经根受压移位但无髓核突出，而 同一位置ct显示钩椎关节增生，则可间接推测神经根受压原因为钩椎关节增生 ［4］。本组病例诊断及定位均很明确，避免了手术失误。作者认为神经根型颈 椎病发病间隙多为1个，少数为2个。定位无把握者，同时减压融合两个间隙较稳 妥［5］，定位诊断的准确性是神经根型颈椎病手术成功的关键。

3.3 前外侧钩椎关节切除椎间植骨融合术显露病变神经根清楚，钩椎 关节及椎间盘切除后，可完全松解压迫的神经根，椎动脉位于椎间盘外侧约1 mm 处, 尤其是c4、5 、c5、6段更贴近椎间盘, 切除椎间盘时一定要注意保护椎动脉， 在c6、7平面椎动脉在钩椎关节前方，术中不必刻意暴露椎动脉，剥离颈长肌时 尽量不用电刀切割，笔者体会：沿双侧钩椎关节内壁咬除椎体比较安全，一般不 会伤及钩椎关节外侧的椎动脉，切除钩椎关节后部时，可先将撑开器适度撑开， 使钩椎关节分离，直视下用1mm枪状咬骨钳沿钩椎关节内壁根部逐层咬除，保留 其外侧皮质骨，可保护其外侧椎动脉不受损伤，最后应用微型刮匙由外向内将其 在根部折断去除。本组病例未发生一例血管神经损伤，临床证明了本术式的安全 性。由于钩椎关节对于维持下颈椎的稳定具有重要作用，钩椎关节切除后下颈椎 轴向旋转、左右侧屈运动和前屈、后伸运动均明显增大，术后颈椎节段间失稳的 可能性增大［6］，因此术中常规应用颈前路钢板固定以维持颈椎的稳定性。