【超声心动图在胎儿冠状动脉瘘诊断中的临床问题】胎儿冠状动脉瘘

超声心动图在胎儿冠状动脉瘘诊断中的临床问题

1 资料与方法 1.1 一般资料 11例患儿均为笔者所在医院2008年1月-2012年12月诊断的冠状动脉 瘘新生儿。其中孕妇年龄23～36岁，平均(29.4±3.2)岁;诊断胎儿存在冠状动脉瘘 时孕周为22～25周，平均孕周为(23.6±0.4)周。3例左冠状动脉瘘，8例右冠状动 脉瘘;6例合并有心脏畸形，剩余5例未合并有心脏疾病。

1.2 方法 1.2.1 仪器准备 心脏超声诊断仪为荷兰产Philips iE33型诊断仪，探头 为腹部凸阵探头C5-2，频率为2～8 Hz。

1.2.2 检查方法 按照常规程序对胎儿进行超声心动图检查，主要获取 胎儿四腔、右心室流出道、左心室流出道等切面，对患者左心室流出道观、心尖 四腔观、扩张冠状动脉等进行检查，观察内径、长度、走向、形态等。具体为在 心尖四腔切面检查时，超声显像可见具有一条具有明亮色彩的血流，对该异常血 流的起止部位、走向等进行检查可发现其主要起源于右侧冠状动脉，向上延伸至 右房顶部，或进入右房内，或向下延伸至心尖部或三尖瓣瓣环处，然后进入右心 室。心动整个周期内均可明显观察到该条异常血流的脉冲信号，其流速约为3 m/s。

通过与二维超声进行联合多切面检查可发现，所在冠状动脉明显比之周围的冠状 动脉直径更粗，对此确诊为冠状动脉瘘。产后第1天以及3个月后对出现冠状动脉 瘘的胎儿进行复查，并对患儿进行为期1年的随访，观察患儿是否出现残余分流 现象、远期并发症等，以及时采取相关措施，做进一步治疗。2 结果 2.1 超声心电图检查结果 通过对胎儿超声心动图图像特征进行分析确诊11例胎儿中有3例左冠 状动脉瘘，8例右冠状动脉瘘。其中单纯左冠状动脉回旋支右房瘘3例，右冠状动 脉右室瘘合并动脉导管未闭2例，右冠状动脉右室瘘合并卵圆孔、房间隔缺损未 闭4例，单纯右冠状动脉右室瘘2例。与产后诊断结果一致。

2.2 治疗结果 11例胎儿均在本院进行内科封堵术或外科手术治疗等针对性治疗，手 术成功率为100%。对患儿进行1年定期上门或电话随访，未发现残余分流现象， 远期并发症发生率为0。

3 讨论 3.1 冠状动脉瘘 冠状动脉瘘发生率比较低，占活产婴儿总体数量的0.002%[3]。其主 要指心脏、大血管等与左、右冠状动脉之间存在交通异常现象。其中右冠状动脉 瘘最为常见，占据冠状动脉瘘发生总数的50%～60%。冠状动脉瘘可进入血管、 心脏任何地方[4-5]。相对于正常冠状动脉来说，发生冠状动脉瘘的冠状动脉明显 扩张，而心脏则会出现程度不一的增大。冠状动脉瘘产生的主要原因在于胚胎发 育早期，心肌之间的心皮细胞形成窦状间隙，并与心腔、心外膜血管之间相连通 [6-7]。随着胚胎的逐步发育，心脏随之发育，而窦状间隙也逐渐被日益生长发育 的心肌压缩成直径较小的通道，最终成为毛细血管、冠状动脉等[8-9]。但窦状间 隙发育过程中一旦出现障碍，部分窦状间隙不会缩小，而是依旧保持宽大等，导 致心脏与动脉之间存在交通异常现象，进而逐渐形成冠状动脉瘘。一般来说，瘘 口大小与血流动力学之间存在必然联系。瘘口大的，一旦右侧心室内进入了分流， 血流动力便会出现与先天性心脏病相类似的表现，而胎儿的右心负荷便会明显增 加。而肺部血流量长时间处于增加状态，则会致使人体出现肺动脉高压现象 [10-11]。瘘管小的，其分流量便与之成正比，不会对血流动力学产生显著影响。

临床上治疗先天性冠状动脉瘘的方式主要有药物治疗、手术治疗等。但由于多数 患者未在胎儿期进行科学检查或检查技术较为落后，没有发现异常现象，导致多 数患者数年后体检过程中才发现，延误了治疗最佳时机，并极可能出现感染性心内膜炎、心肌梗死、冠状动脉瘤等，严重的甚至出现肺动脉高压、心脏破裂等严 重威胁到患者生命安全。

3.2 超声心动图 超声心动图主要通过超声回声波对大血管、心脏等部位进行探查，以 获取所需信息，属于无创型检查方法，其主要包括二维超声、M型超声、连续多 普勒、脉冲多普勒、彩超多普勒等[12]。其原理主要通过探头发出超声束，可穿 过心脏各层组织，并发射回波，在探头部位被接收。同时经正压电效用将回波转 化为电能，并通过检波或放大等显示在荧光屏上，主要表现为强弱不同的光点。

在本次研究中，通过对胎儿进行超声心动图检查时，主要通过二维超声采用多个 切面对心尖四腔、左右室、心底部大动脉等进行检查，充分观察胎儿左右冠状动 脉是否出现增粗、扩张等现象。并与彩色多普勒相结合，显像显示胎儿冠状动脉 处出现一束异常的血流，通过对胎儿进行射频多普勒检查，可发现在整个心动周 期中均存在明显的异常血流信号。但由于超声心动图不能对胎儿存在的冠状动脉 瘘的所有类型均进行明确诊断，也不能明确瘘所在位置、大小等，因此应在胎儿 出生后第一天以及三个月时进行超声心动图、心血管造影、心导管等复查，以确 定手术时间、手术方式等 [13]。在对胎儿进行诊断时，还应正确区分冠状动脉 瘘与冠状静脉窦、间室缺损、主动脉瓣反流等。其中冠状静脉窦内信号为层流信 号，速度较慢，与冠状动脉瘘信号不同。间室缺损主要在收缩期为双向分流或是 从右向左分流，主动脉瓣瘘仅在舒张期为湍流信号。11例胎儿中有3例左冠状动 脉瘘，8例右冠状动脉瘘。超声心动图检查结果与术后证实一致。通过对11例胎 儿进行针对性治疗措施，并进行长达一年的随访，均未发现明显的异常情况，手 术成功率为100%。由此可见对胎儿进行早期超声心动检查，同时在胎儿出生后 进行复查并给予科学治疗，可有效提高胎儿生存质量，充分保证婴儿健康成长。

本次研究主要对11例冠状动脉胎儿超声心动图声像特征进行检查，例数较少，存 在一定的缺陷，影响到临床研究的科学性与有效性。为更好地获取超声心动图在 临床诊断中的应用价值，还需对临床诊断病理进行进一步的搜集与分析，以深入 分析超声心动图的实际应用价值，为临床进行胎儿冠状动脉瘘诊断提供科学依据。

总之，超声心动图在临床诊断胎儿冠状动脉瘘中具有极高的临床应用 价值，可对临床治疗提供有效信息，帮助患儿早日拥有健康身体，因此值得进一 步推广与应用。