[医学教育标准国际化与本土化研究] 国际化与本土化

医学教育标准国际化与本土化研究

着重分析不同标准体系对课程设置以及教学方法、教学评价 的权重分配，不同标准体系因其目标设定的不同，侧重不尽 相同。研究发现，国际医学教育标准虽是我国医学教育标准 制定的重要参照，但是，国内标准因地制宜，本土化程度鲜 明，且在不断调整、更新，因此，国际标准的适应度需要经 过科学理性的本土化改造。

关键词：医学教育标准，国际化，本土化 １医学教育标准的制定 ２１世纪初，国际上先后出现三个有代表性的医学教育 标准，目前这三个指标体系是国际高等医学教育自觉遵守的 基本标准。受美国纽约中华医学基金会（ＣｈｉｎａＭｅｄ ｉｃａｌＢｏａｒｄｏｆＮｅｗＹｏｒｋ，ＣＭＢ）资助， １９９９年６月９日国际医学教育委员会（Ｉｎｓｔｉｔｕ ｔｅｆｏｒＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，ＩＩＭＥ）在纽约成立，其主要工作 就是致力于《全球医学教育最低基本要求》（ｇｌｏｂａｌ ｍｉｎｉ－ｍｕｍｅｓｓｅｎｔｉａｌｒｅｑｕｉｒｅｍ ｅｎｔｓｉｎｍｅｄｉｃａｌｅｄｕｃａｔｉｏｎ，ＧＭＥ Ｒ）的研究和制定，并于２００２年４月正式发表于Ｍｅｄ ｉｃａｌＴｅａｃｈｅｒ；
２００１年６月世界医学教育联合会（ＷｏｒｌｄＦｅｄｅｒａｔｉｏｎｆｏｒＭｅｄｉｃ ａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎ，ＷＦＭＥ）制定并公布了《本科 医学教育国际标准》（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｓｔａ ｎｄａｒｄｓｉｎｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｅｄｕｃａ ｔｉｏｎ，ＩＳＢＥ）；
以ＩＳＢＥ为蓝本，２００１年７ 月，世界卫生组织（ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒ－ｇａｎ ｉｚａｔｉｏｎ，ＷＨＯ）西太平洋地区医学教育协会制定 并出版了《本科医学教育质量保障指南》（以下简称《指南》） （ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｑｕａｌｉｔｙａｓｓｕ ｒａｎｃｅｏｆｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｅｄｕｃａｔ ｉｏｎ）［１］。我国关于医学教育标准的探索和研究紧跟 世界医学教育的步伐，２００８年９月，由教育部、原卫生 部联合制定并印发《本科医学教育标准―――临床医学专业 （试行）》（以下简称《标准》）。《标准》以五年制本科 临床医学专业为适用对象，提出该专业教育必须达到的基本 要求，是我国医学专业教育质量监控及教学工作自我评价的 主要依据［２］。该《标准》于２０１６年进行了全面修订。

四个标准各有其产生的文化及地域背景，各有其相对适用的 地理和人文范围，既有一定普遍性也极具独特内涵；
国际医 学教育标准的制定和应用早于我国，我国医学教育标准是在 充分学习和借鉴国际医学教育标准的基础之上，因地制宜， 形成自身医学教育标准体系。

２医学教育标准的结构与内涵分析２．１性质与框架 ２．１．１ＩＳＢＥ２００１年６月，ＩＳＢＥ由ＷＦ ＭＥ制定并颁布，属医学院校过程性教学标准体系，主要宗 旨和目标是通过本标准的设计与实施，督促各国医学院校明 确办学宗旨，规范办学过程管理，同时关注教育资源的综合 使用和教育教学质量的考核与监控。标准从办学宗旨及目标、 教育计划、学生考核、学生、教学人员／教员、教育资源、 教育计划评估、管理和行政、持续更新９个一级领域共计３ ６个二级领域进行体系构建。２．１．２《本科医学教育质 量保障指南》《指南》属于过程性质量保障体系，是一个规 范政府和学校办学行为的指标体系。《指南》的最终目的是 鼓励本地区各国政府、医学院校本着自愿原则，参照《指南》 提出的指标体系，积极采取措施，保障医学教育质量。《指 南》客观承认医学院校之间存在地区性差异，因此，以ＷＦ ＭＥ制定的ＩＳＢＥ为蓝本，仅以概括性大纲的形式规定本 科医学教育的前提条件，内容主要包括：宗旨及目标、教育 计划、学生考核、学生录取与支持、教学人员／教员、教育 资源、教育计划评估、管理和行政、持续更新９个一级指标 和３６个二级指标。２．１．３ＧＭＥＲ２００２年４月， ＧＭＥＲ由ＩＩＭＥ制定并颁布，关注的是本科医学教育的 最终产出―――学生，而不是本科医学教育的过程，也不涉 及质量保障体系的建设和管理，属于结论性评估。ＧＭＥＲ 通过对学生个体的评估，利用大规模学生的集合分数来反映学校在医学教育方面的长处与不足；
它强调从医学生七个方 面的能力表现综合评估医学教育的结果，而不是单个或部分 地评估。因此，ＧＭＥＲ不涉及具体教育计划、学生与教师 资源、管理与行政、教育资源等领域的指标体系，而是将本 科医学毕业生能力分解为７个领域的６０条具体标准。２． １．４《本科医学教育标准―――临床医学专业（２０１６ 版）》根据２０１２年《教育部卫生部关于实施临床医学教 育综合改革的若干意见》（教高［２０１２］６号），我国 将在２０２０年前“建立起具有中国特色与国际医学教育实 质等效的医学专业认证制度”。为实现这一目标，教育部医 学教育教学改革发展研究基地于２０１４年成立了“中国临 床医学专业认证实施战略研究”课题组，课题组根据国际医 学教育发展趋势，并结合十年来积累的认证经验，对中国《标 准》进行修订，于２０１６年正式印发。新标准从科学和学 术、临床能力、健康与社会以及职业素养等四个方面对医学 教育质量提出基本要求，在１０个领域对基本要求的内涵进 行分解，亚领域由原来的４４个调整为４０个，条目包括１ １３条基本标准和８０条发展标准［３］。

２．２基于课程设置的内涵分析 ２．２．１ＩＳＢＥ在“教育计划”一级指标中提出“医 学院必须在课程计划大纲中陈述课程的内容、程度及安排顺 序，以及其他课程计划的要素，包括核心课和选修课之间的 平衡，健康促进、预防医学和康复医学的作用，以及与非公认的传统医学或替代疗法的关系”，“课程计划应该将基础 学科与临床学科整合”，并就如何整合进一步阐述“学科整 合包括课程组成部分的横向（并行课程）和纵向（先后课程） 的整合”［４］。在“学生”和“教学人员／教员”一级指 标中，分别就学生和教师参与课程设置做出了比较明确的要 求，例如，“医学院必须有政策规定学生代表参与课程计划 的制定、管理和评估，以及其他与学生有关的事宜”，“应 当鼓励学生开展活动，成立学生组织，并为之提供设备及场 所”；
关于教师，ＩＳＢＥ提出“医学院必须有教员聘任政 策，它要列出能胜任课程计划教学要求教学人员的类型、职 责和人员比例，如医科教学人员和非医科教学人员的搭配， 全职和兼职教员的比例等”，并进一步要求“教学人员／教 员的搭配包括既有基础又有临床教学任务的教员，既在大学 又在卫生保健部门担任职务的教员，以及双职位的教员” ［４］。为确保课程管理的有效性，ＩＳＢＥ在“管理和行 政”一级指标中明确提出“管理机构应该采取委员会模式， 并有教学人员、学生及其他利益方的代表”，委员会模式应 “包括一个有权制定和管理医学课程计划的委员会”，“课 程计划委员会必须被赋予责任及权威规划并实施课程计划， 以保证学校目标的实现”，“课程计划委员会的权利高于各 学科或学科利益，在学校领导机构和政府规定的规章制度范 围内对课程计划进行控制”。同时，为确保课程的可持续整 合与发展，在“持续更新”一级指标中，提出“调整课程计划模式及授课方式，确保他们（医学毕业生）的适应性及相 关性”，“调整教学计划的组成及相互关系，以便与生物医 学、行为医学、社会科学和临床科学的发展保持同步、与人 口变化和人口健康／疾病谱以及社会经济和文化条件的变 化相一致。这种调整应确保新的相关知识、概念和方法及时 补充，而陈旧的应被去除”［４－５］。ＩＳＢＥ的内容体 系和具体表述，充分体现了一种综合的、动态的、不断更新 和调整的课程设置观，既注重宏观课程知识内容和课程形式 结构的设置，也注重课程设置管理过程的科学规范，同时更 注重课程设置的推陈出新［５］。２．２．２《本科医学教 育质量保障指南》在“宗旨与目标”一级指标中提出“由于 医学知识范畴的迅速扩展，医疗实践的进步一日千里，本科 医学教育应更多地注重医学科学的基本原理与基本业务技 能以及基于证据及经验之上的审慎判断，而非详尽列举现有 的知识和包罗万象的临床技能。”［６］在“教育计划”一 级指标中设有“课程安排与课程计划的整合”二级指标，提 出“基础学科教学应与医学课程的总体目标相契合，学生亦 应明确这种联系。因此，为医学生开设的基础学科的课程应 说明所教授的原理对于理解人类的健康与疾病的重要性。合 格的医科教师应参与基础学科的教学并要结合临床实践。这 样做不仅有利于加深对基本概念的理解，而且突出了基础学 科与以后的临床实践的联系”；
在“需强调的特殊卫生课题” 二级指标中指出，“许多目前相当重要的特殊问题由于跨多个学科而不能恰当地安排讲授，如循证医学、土著人群、少 数民族部落群体及反社会群体的特殊健康需要、非正统的行 医实践、性别以及环境问题都需整合到课程计划中”；
在“选 修课阶段”二级指标中指出“选修课阶段为学生提供机会深 入学习某些领域或体验在其他国家或其他环境下的城市或 乡村的医疗实践”，充分显示选修课程的重要性［６］。“学 生录取与支持”一级指标设有４个二级指标，其中“转换专 业的机制”和“学生的个人发展”二级指标肯定了学生多样 化、个性化、综合化发展的必要性和可能性，分别提出“医 学院应针对在课程中期或后期改变学医志愿的学生制订条 款，使他们可转修其他专业，或完成另行规定的其他课程， 取得其他专业的学位”、“课程计划应鼓励学生兴趣广泛富 于理想的个人发展，不要只着眼于过分狭窄的职业培训。选 修课阶段、自学、选定领域的深入学习以及穿插期间的当地 或国外的研究工作经验都有助于个人发展”［６］。“教学 人员／教员”一级指标中明确提出“探讨共用国内或国际其 他医学院的教育专家与资源亦是大有益处的”；
在“管理和 行政”和“持续更新”一级指标中还提出了“医学院与其他 专业（如护理、理疗、牙医及药学）结合成为大的医学中心， 可导致规模经济效益和跨学科协作”、“医学院除了要对社 会需求做出反应外，还应不断顺应世界范围内的科学、教育 及卫生行业的进步而不断更新。要面对这些挑战，医学院需 要健全的动态程序来审查、调整及更新其基础结构及各种活动”［６］。《指南》从宗旨目标到过程管理再到持续发展、 质量保障对医学教育提出了一个综合的、适应时代发展需要 的指标体系，其中课程整合设置与动态更新理念始终贯穿于 指标体系的方方面面。２．２．３ＧＭＥＲＧＭＥＲ不涉及 具体教育计划、学生与教师资源、管理与行政、教育资源等 领域的指标体系，而是将本科医学毕业生能力分解为７个领 域的６０条具体标准。第一是医学职业价值、态度、行为和 伦理。职业精神和伦理行为是医疗实践的核心，职业精神不 仅包括医学知识和技能的掌握，而且包括对一些共同价值的 承诺、自觉地建立和加强这些价值，以及维护这些价值的责 任等。ＧＭＥＲ将此列为整个标准体系之首，可见其特别重 要性，此项包括１１条具体标准。第二是医学科学基础。毕 业生必须具备常见的医学科学基础知识，并且能够应用这些 知识解决医疗实际问题；
毕业生必须懂得医疗决策和行动的 各种原则，并且能够因时、因事而宜地做出必要的反应。此 项包括１０条具体标准。第三是交流与沟通技能。医生应当 通过有效的沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事、卫 生保健队伍其他成员和公众之间进行相互沟通和学习的环 境；
为了提高医疗方案的准确性和病人的满意度，ＧＭＥＲ 对毕业生提出９条具体标准。第四是临床技能。强调能及时、 有效地诊断和处理病人，设有１０条具体标准。第五是群体 健康和医疗卫生系统。医学毕业生应当知道他们在保护和促 进人类健康中所起的作用，并能够采取相应的行动；
他们应当了解卫生系统组织的原则及其经济和立法的基础，也应当 对卫生保健系统的管理状况、管理效率有基本的了解。此项 设有９条具体标准。第六是信息管理。医疗实践和卫生系统 的管理有赖于有效的、源源不断的知识和信息，计算机和通 讯技术的进步对教育信息的分析和管理提供了有效的工具 和手段，使用计算机系统有助于从文献中寻找信息，综合分 析病人的资料。因此，毕业生必须掌握信息技术，客观理解 知识的有用性和局限性，并且能够在解决医疗问题和做出医 疗决策中合理应用这些技术。此项设有５条具体标准。第七 是批判性思维。对现有的知识、技术和信息进行批判性的评 价，是解决问题所必须具备的能力。因为，医生如果想要保 持行医的资格，他们就必须不断地获取新的科学知识和新的 技能，进行良好的医疗实践，这些均有赖于其科学思维和使 用科学方法的能力。此项设有６条标准［７］。ＧＭＥＲ对 本科医学毕业生能力指标的设计充分体现了综合化、多角度 培养未来医生能力的宗旨，在其中，职业态度、科学知识、 沟通交流、临床技能、群体健康意识、信息管理、批判性思 维组成了医学毕业生能力标准的七个维度，不同维度间相互 关联。虽然指标体系与课程设置不直接相关，但是，要想实 现此能力要求，没有一个科学的、立体的和不断优化的课程 体系，目标是很难实现的。２．２．４《本科医学教育标准 ―――临床医学专业（２０１６版）》２０１６版《标准》 在继承２００８版《标准》核心内涵的基础上，增强了标准的适时性和可操作性，明确提出医学教育是由在校教育、毕 业后教育和继续教育共同组成的一个全程的、连续的教育过 程，依然关注学生产出质量的评价与衡量，同时注重医学教 育过程的规范与标准，其结构体系和内涵要素已远远突破国 际三套标准和国内２００８版《标准》的传统，较多内涵和 描述对国际医学教育标准的定位与阐释不失为一种创新和 引领。以下从教育结果、课程设置与教学方法以及课程管理 三个方面分析２０１６版《标准》的创新之处。一是教育结 果。关于医学生培养的基本标准，２０１６年《标准》明确 规定医学生毕业时应达到科学和学术、临床能力、健康与社 会、职业素养四大领域的基本要求、在医疗服务领域从业的 必要基础、在医疗服务领域的未来角色定位、与后续住院医 师规范化培训相关的要求、终身学习的意愿和能力、与社区 健康、医疗服务领域需求和社会责任相关的其他要求，阐明 学生在与同伴、教师、医疗服务领域其他从业者、患者及其 家属相处时应有的恰当的行为方式。关于医学生培养的发展 标准，２０１６年《标准》规定医学院校应当明确建立在校 教育结果和毕业后教育之间的关系、明确学生参与医学相关 研究的要求以及期望的结果、关注学生对于全球卫生状况认 识的水平。对教育结果的描述体现和强调综合化能力，突出 全球意识。二是课程设置与教学方法。关于课程设置与教学 方法，２０１６年《标准》契合医学教育的发展，提出依据 医疗卫生服务的需要、医学科学的进步和医学模式的转变，制定与本校宗旨、目标、教育结果相适应的课程计划，确保 课程设置和教学方法能够激发、培养和支持学生自主学习；

课程模式可以以学科、器官系统、临床问题、案例等为基础；

教学方法含教与学两个方面，包括课堂讲授、小组讨论、基 于问题或案例的学习、同伴学习、实验、见（实）习、床旁 教学、临床示教、临床技能训练以及社区实践和网络教学等。

在整个课程设置中将人文社会科学与行为科学等融入医学 专业教学中，重视职业素质的培养。调整并优化课程计划中 人文社会科学、行为科学的内容和权重；
在课程设置中描述 每门课程的内容、课程安排的先后顺序以及其他课程元素， 以保证生物医学课程、人文社会科学与行为科学课程和临床 科学课程之间的协调。进行相关学科课程的横向整合、进行 临床医学与生物医学（基础医学）和人文社会科学与行为科 学的纵向整合，描述与替代医学的相互关系和作用；
强调相 同相近学科课程的横向整合、不同学科课程的纵向整合；
提 出“替代医学”的概念，即现代医学之外的医学理论与技术 的总称，增强课程内涵的延伸度。结合课程设置的变化，教 学方法要求突出多样性和灵活性。三是课程管理。２０１６ 年《标准》指出，医学院校必须设置教学（指导）委员会， 在主管教学校／院长的领导下，负责审核和／或制定课程计 划，以实现预期教育结果，在教学（指导）委员会中设有教 师和学生代表。医学院校应当通过教学（指导）委员会制定 课程改革方案并加以实施。３医学教育标准本土化适应度分析 正如《指南》阐释，知识瞬息万变，具有鲜明的不确定 性和不可穷尽性，那么，对课程内容的选择注定既是课程设 置过程中的一个重要环节，又是一个重大难题。这里涉及到 谁选择和选择谁（什么）的双重难题。

３．１评价视角 以上四个国内外医学教育标准，除ＩＩＭＥ会制定的Ｇ ＭＥＲ，其余三个标准均侧重于对医学院校办学过程的监控 与评价，更多提出的是对学校办学条件的指标和要求，属于 过程性标准；
而ＧＭＥＲ则侧重于对医学教育出口，即医学 生质量提出具体的评价指标和要求，是“对所有医学生在完 成医学院学业后和进入专业培训或毕业后培训前应当具备 的核心的和最基本要求的能力”进行监督和测评，属于结论 性标准。评价视角的不同恰恰便于不同标准体系之间发生互 补协同的综合评价效应。

３．２适用范围 对世界范围而言，起草并制定ＧＭＥＲ的ＩＩＭＥ的委 员和专家来自数十个国家和地区，代表了世界上很多权威的 医学教育机构，如美国医学会、非洲医学会、欧洲医学教育 协会、美国医学院协会、加拿大医学院协会、美国外国医科 毕业生教育委员会、日本医学教育协会、美国国家医学考试 委员会、俄罗斯高级研究院、中国医学院校、世界医学教育 联合会和ＷＨＯ等［８］，经过相关组织机构及全体成员三年多的努力标准才得以出台，在世界范围内其采用率较其他 标准要高，其适用性和可行性已得到国际医学教育界的普遍 认可。ＧＭＥＲ强调的不一定是医学教育的方方面面，它更 多强调在经过广泛调查和实证研究的基础上达成的医学教 育最起码要求的共识，即“最低”基本要求，相当于门槛要 求，参照此标准，医学教育质量只能更好不可再低。对我国 而言，ＧＭＥＲ是一个非常关键的标准制定的参考要素，一 则ＧＭＥＲ制定过程中，国内部分一流医学院校，如北京大 学、中国协和医科大学、复旦大学、四川大学、中南大学、 中山大学、西安交通大学、中国医科大学８所院校作为案例 学校，成为本套指标体系可行性检测的试点单位，而且我国 医学教育界的许多专家、学者以及原卫生部科教司和教育部 高教司相关工作人员也参与了本标准的制定与修改，因此， ＧＭＥＲ的体系和内涵与我国医学教育状态具有先天的契 合性，对我国标准的制定必产生更多、更深远的影响。

３．３内容的选择与组织 性质决定内容，ＩＳＢＥ更多关注的是学校办学过程， 规范学校办学行为，同时关注教育资源的综合使用和教育教 学质量的考核与监控；
《指南》除其较强的地域性以外，关 注学校办学行为，还关注政府对医学教育的重视和投入情况， 最终目的是鼓励本地区各国政府、医学院校本着自愿的原则， 参照《指南》提出的指标体系，积极采取措施，保障医学教 育质量。因此，相比ＧＭＥＲ，ＩＳＢＥ和《指南》，对于我国医学教育而言缺少一定的针对性和可操作性。２０１６ 版《标准》与ＧＭＥＲ均就医学生本身的质量内涵进行了探 讨，均认为医学院毕业生应当显示出确能提供高质量保健服 务和尊重病人健康的专业素养；
毕业生应当能把疾病和伤害 的处理同健康促进和疾病预防综合起来，应当能够在多专业 的团队中共事。此外，他们也应当能够向病人、家庭和公众 提供有关健康、疾病、危险因素和健康的生活方式等方面的 指导、建议和劝告；
为了保持最高标准的专业价值和道德规 范，他们还应当能够适应疾病模式的变化、医疗实践的要求 和环境的改变、医学信息技术的发展、科学进步和卫生保健 组织的变化等［９］。正如ＩＩＭＥ所认识到的，由于每个 国家、每个地区和每所学校都有其独特的发展历史、文化背 景、人才培养模式和相应的课程设置习惯，每一份国际标准 都不可能完全适应本土医学教育实际，因地制宜才是在学习 和借鉴国际标准的基础上科学客观地走本土化的共赢途径。