[肿瘤学临床教学查房体会] 临床肿瘤学

肿瘤学临床教学查房体会

教学查房是我国医学院校实习带教过程中的重要教学环节，是医学理 论联系临床实践，医疗工作和教学体验有机结合的教学活动。通过査房有针对性 地开展教学活动，能有效拓宽临床教学视野，更好地培养学生解决临床实际问题 能力。教学查房不同于普通的医疗査房，后者的主体是患者，目的是解决患者诊 断和治疗的问题；
而教学査房的主体是各级医师和医学生，是以培养临床思维及 提高基本技能为目的,在查房中将教与学有机结合，拓展医师和学生医学视野和 增强临床能力的重要途径。

1肿瘤学教学查房存在问题及特点 传统的教学查房，过分强调“教”的主体而忽视了“学”的部分，主要通 过示范模式向学生演示病史的采集及体格检查，选择辅助检查，作出诊断、鉴别 诊断，最后明确治疗方法。这种填鸭灌输式的教学方式，学生缺乏主观能动性， 缺乏独立的临床思维及主动参与的意识，甚至丧失学习的兴趣。

1.1肿瘤学课程分散缺乏系统性 肿瘤学是一门专业性极强，但其涉及 面又极广的独立学科，它不仅包括各系统肿瘤的理论知识，而且还包括流行病学、 病因学、病理学、内科、外科、影像以及放射治疗学科的临床知识，甚至涉及诸 如分子生物学、免疫学等多种边缘学科。由于知识面跨度广，各个部分内容学习 时间分散，学生很难整体把握。

1.2肿瘤学教学查房形式单一 现行的教学查房形式单一，主要是实习 医生床边汇报病史、阳性体征及相应的检査结果，然后由低年资住院医师进行必 要的补充，最后由上级医师分析总结得出诊断意见及治疗计划。老师讲得多，学 生忙着记，学生不作独立分析判断,提不出什么问题,更谈不上临床思维的培养。

1.3过分依赖辅助检查 肿瘤学与其他专科关系密切，导致对肿瘤疾病 的诊疗过分依赖辅助检査,譬如影像、病理的结果，医生不对肿瘤的诊疗进行全 面的认识和准确的评估。在临床教学中也是过分强调诊断和治疗,常常忽略鉴别诊断的重要性，忽略了对肿瘤疾病的整体评估。

1.4循证医学模式的兴起 随着生物-心理-社会医学模式的转变，传统 的经验医学模式正逐渐被以研究证据为基础的循证医学模式所替代。抗肿瘤新药 的不断涌现以及技术的不断革新，肿瘤学日新月异，持续更新的NCCN、ESMO 指南成为循证医学模式应用于肿瘤诊疗最集中的体现。仅仅依靠课本知识开展肿 瘤学临床教学，已无法满足现实要求。

1.5个体化诊疗的发展 伴随着分子生物学技术的发展，人类基因组学、 蛋白组学的不断进步和完善，代谢组学的兴起和发展,肿瘤学在循证医学的基础 上逐渐向循因医学过渡,与之伴随的个体化诊疗，已成为21世纪肿瘤诊疗的主旋 律。传统的肿瘤学教学査房模式已跟不上时代的步伐。

1.6多学科综合诊治 近年来肿瘤学规范化、个体化快速发展，各种治 疗手段层出不穷。多学科综合治疗是肿瘤学系统化发展的体现,只有根据肿瘤所 处的阶段以及患者的状态，选择最合适的治疗时机及手段,并且随着不同治疗手 段的变化及时调整治疗的方向，才能实现治疗效益最大化。肿瘤的诊治需要各个 肿瘤相关学科的无间合作，最近兴起的多学科协作组（Multi-Disciplinary Team， MDT）正是实现无间合作的最佳平台。但当前肿瘤学教学查房模式尚缺乏多学 科合作的平台，使得肿瘤医生的培养与学科发展状况严重脱节。

2适合新时期肿瘤学发展要求的教学查房 启发式教学（PBL）是以问题为基础的新式教学法，它强调以学生为 主体，教师为主导，通过引导学生 主动发现问题，分析问题并寻求解决问题的 方法。它修正了传统灌输式教育的不足，发挥了学生学习的主观能动性，实现了 学生从“学会”到“会学”的转变。

2.1改变肿瘤学传统教学查房形式 教学查房形式单一，不利于突出 “学”的主体，为提高教学效果必须加以改变。教学査房形式可灵活多样，可选择 典型病例进行讨论；
可就查房中发现的问题组织学生讲课，结合实际情况进行分 析讨论；
可针对肿瘤学相关操作技能对学习进行专题培训，反复操练。

2.2重视学生临床思维的培养 肿瘤学是一门涉及多种学科的复杂临 床科学，肿瘤专科医师良好的临床思维不是一朝一夕就能养成的，教学査房需要 在“教”和“学”两方面下足工夫。2.2.1“教”作为带教主体的上级医师必须具备丰富临床经验，具有扎实 的医学专业基础理论和基本技能，精通肿瘤学专业知识，及时了解肿瘤学科发展 动态。教学查房宜选择疑难复杂、肿瘤学特点典型的病例，最好涉及多学科的知 识，包含开放性的问题，才能让实习学生及年轻医师开拓思路，从不同的层面认 知疾病的发展过程。带教医师在教学查房前要认真备课，熟悉疾病发病机制、病 理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗和影响预后的因素，最新诊疗进展等 情况。查房前带教医师根据要讨论病例的特点，围绕诊断、鉴别诊断及治疗提前 给学生提出一些问题，如胃癌的常见症状有哪些？症状产生的解剖病理学基础如 何？鉴别要点有哪些？有哪些治疗手段等;或提出一些开放性的问题，如肺孤立 结节占位的可能诊断是什么？颈部淋巴结肿大的可能原因有哪些？学生带着这 些引导性的问题去寻找答案，才能充分发挥学习主动性，更好地把握思考的方向。

按照临床工作实际，采用“逆向”分析思维模式，引导学生根据患者症状体征、检 查结果，结合所涉及的学科知识对疾病进行诊断和鉴别诊断。如对以“发现肺孤 立性占位”为主诉的病例，首先应引导学生以发散性思维进行考虑，综合利用学 过的知识，从实际病例中寻找可能的证据。如拟诊结核球，需考虑患者有无结核 接触史，是否存在低热盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验是否阳性,有无典型 的结核球影像学表现,有无纤支镜或经皮肺穿刺活检结果等。把各系统各学科知 识通过一个病例有机联系起来，能有效拓展学生的临床思维，使他们对疾病有更 系统、更全面的认识。鼓励学生发表不同的意见和看法，活跃学习气氛，使每个 学生都能从别人的观点中有所斩获。要求学生贯彻循证医学的原则和方法,从系 列肿瘤指南中找到规范化的诊疗方法,从相应的文献中了解不同学术观点的演变 过程，进一步促进自身思维能力的提高。让学生正确认识个体化治疗，个体化并 不代表个性、随意，它也是建立在循证医学基础之上,是针对有条件的个体依据 新的临床证据所进行的优化治疗。个体化治疗通常适用于优势人群,通过文献检 索，让学生了解个体化治疗的原理、优势、局限性以及耐药机制,促进临床科研 能力的提高。教学査房可邀请相关学科专家参加，就各专科治疗的优缺点进行广 泛讨论,使学生获得更全面的认识,进一步提高临床诊治水平。

2.2.2“学”作为学习主体的医学生及年轻医师在明确教学查房的病例 后，要认真复习病史，必要时重新采集或对患者进行体格检查;了解掌握实验室 检査及器械检査结果;对病例的特点，疑点及诊治难点心中有数。就老师提出的 问题以及自己疑惑的地方，通过査阅专业书籍及文献掌握第一手资料,结合学到 的基础和临床知识进行综合考量，最后将病例资料做成PPT，展示病例的要点和 特点。在教学查房学习中，学生要学会独立思考，积极发言，相互学习，不断充 实和完善自己的临床认知体系。2.3肿瘤学教学查房中的技能培训 肿瘤专科技能培训是一项实践性 很强的临床能力训练,传统教学通过教师分步讲解，反复演示，学生模仿训练的 模式进行教学，但效果往往不佳。近年来发展起来的微格教学法弥补了传统教学 的不足。微格教学又称“微型教学”、“小型教学”，是一种利用现代化教学技术手 段培训教师的实践性较强的教学方法，同时也是提高临床教师教学水平的新手段。

采用该方法将操作技能的要点难点进行剖析，层次清楚地组织起来，运用设疑、 举例、合理组织、及时反馈等讲解技巧，配合多媒体教学，生动活泼地启发学生， 通过问题导入、情景导入的方法让学生积极参与到教学实践中，并利用现代的多 媒体技术进行自反馈，结合小组成员的相互评议和及时反馈，能使学生迅速发现 其不足之处，不断修正从而真正掌握相关技能。

作者：宾业鸿(广西医科大学第一附属医院,南宁市 530021）