护理医学模式 [从社会医学角度分析发展自我护理模式的必要性]

从社会医学角度分析发展自我护理模式的必要性

1自我护理的内涵及发展 Orem在1971年首次提出了自理的概念，她 认为自我护理是学习来的，而 且是有目标和方向的 个体活动，是一种真实存在于生活中的行为，这种行 为是 通过人自身及环境因素对它的影响，不断调整 和适应并逐渐成熟的，它对人的 生活、健康和集体 产生影响[4]。Levin等[]在1979年提出，自我护理 是一个积 极的认知过程，在这个过程中，病人为了提 高健康水平、阻止疾病发展、识别 和参与治疗而采取一系列行为。Dodd[]认为，自我护理是一个自我 观察、症状 感知、判断疾病严重性以及选择治疗的 决定过程。Gantz认为，自我护理分为自 我护理维 持和自我护理管理两部分。自我护理维持指遵从正 确的健康行为，如 合理的饮食、正确的锻炼和遵医 嘱服药等；
自我护理管理包括：能识别自我健 康微妙 的变化、评估症状和体征出现的重要性、正确对待 出现的症状和体征及 监测治疗的效果这一系列全面 的、复杂的过程。自我护理管理要求病人有一定 的 敏锐力和感知力，它是建立在自我护理维持之上 的[7]。这个概念的提出使 得自我护理更具有可操作 性。在此基础上，WHO在1998年发布自我保健的 概 念，认为这是人们为了获得健康、预防和治疗疾 病而采取的措施和行为。它包 括以下几方面的内容 与相关因素：卫生（一般卫生条件与个人卫生）、营养 (饮 食种类和质量）、生活方式（体育活动和休息）、环 境、社会和经济因素以及 自我药疗。从自我护理内涵的演变过程可以看出，其应用 领域早已不仅仅是医 疗过程，而是更倾向于自我保 健、疾病预防和健康管理等。

2发展自我护理模式的必要性 2.1自我护理模式是新健康观和医学模式的发展要求1948年WHO提出了 新的健康定义，即“健康 不仅仅是没有疾病，而是生理上、心理上和社会适应 上 的完好状态”。1977年，美国医学家Engle在生 物医学模式的基础上提出了 “生 物-心理-社会”医学 模式。尽管新的健康观和新的医学模式早已提出， 但至今尚 未在护理领域深入普及。这除了有生物医 学模式定势较大和人们思维贯性的原 因外，更重要 的是现在的护理模式自身的方法论问题还未完全确 立。新的健康 观和医学模式在肯定生物因素作用的 同时，还强调心理、社会因素对健康和疾 病的影响， 而良好的心理状态和社会适应能力归根到底要靠自 我调节和培养。

所以，要实现护理模式的根本转变， 必须强调发挥病人主观能动性。这要求护 理人员注 重把护理科学技术同病人的主观能动性相结合，将 病人参与为中心的 思想融进护士的护理程序、操作 程序及健康教育程序中，使病人及其家属主动 参与 健康决策和促进自我护理。

2.2自我护理模式是解决人口老龄化卫生需求増加的重要 途径至 2009年，我国60岁以上老年人已达到1. 67 亿[8]。据中国人口信息研究中心测算， 到2020年， 我国老龄化水平将达到16. 61% ;到2050年，我国 老年人口总量预计 将达到4. 38亿，老年人口占全国 总人口的比例将达到28. 76%，我国人口老龄化 形 式非常严峻。人口老龄化导致卫生服务需求和疾病 费用负担增大，我国第四 次全国卫生服务调查显示， 65岁及以上老年人慢性病患病率高达64. 5%;老年 人 失能率为18.8%[9]。研究显示，如果我国各年龄组 的两周就诊率和住院率保持 不变，人口老龄化导致的 就诊人数与住院人数将逐年增长，与2003年相比， 2015 年就诊人数和住院人数将分别增长51. 82%和 48. 24%,到2020年这两项指标将分 别为79. 60%和 77. 27%，在未来50年里，人口老龄化将导致就诊人 数增长178. 12%，住院人数增长187. 19%[10]。近 年来，我国医疗保障人群覆盖率不断扩大， 但这些制 度的制订及实施过程中，缺少对老年人的优惠，甚至 出现老年人医疗 保障的“死角”。人口老龄化导致卫 生需求增加以及老年人医疗保障制度的不健 全为自 我护理模式提供了发展的空间，通过提高老年人及 其家人的护理能力，能够降低老年人对社会卫生资 源的需求，从而可以在一定程度上减缓卫生需求 的 增加。

2.3自我护理模式有利于慢性病规范化管理慢性病指以心血管疾病、 糖尿病、肿瘤及精神异 常为代表的一组病症。目前我国城乡居民慢性病患 病率 达 到 15 10%。

第 四 次 全 国 卫 生 服 务 调 查 显 示，35岁以上人口高 血压患病率为9. 39%，城市更 是高达15.42%[9];012年中国慢性病监测及糖尿 病 专题调查报告显示，中国18岁及以上居民糖尿病 患病率为9. 7%，60岁以上老年 人其患病率高 达19. 6%，全国约有成年糖尿病患者9 700万人。国 家卫生部部长 陈竺表示，中国人慢性病正处于井喷 状。世界银行也发出警示，慢性病在中国 已进入高 速增长状态[11]。严峻的慢性病现状促使慢性病规 范化管理在我国卫 生工作中逐渐被提上日程，卫生 部等部门印发的《关于促进基本公共卫生服务 逐步 均等化的意见》，明确提出了要进行慢性病管理，并 提出了具体要求，目 前慢性病管理工作在社区卫生 服务工作中已经稳步开展。但是慢性病由于发病 时 间长，容易受多种危险因素及生活方式的影响，并且 需要长期而系统的治疗 [12]，仅靠医务人员并不能保 证其完全规范化治疗。很多研究已经显示，把患 者 纳入到治疗过程中，增加患者的参与性，提倡患者自 我护理和管理，对慢性 病的管理具有很大的帮助，并 取得了一定成效。而患者参与正是自我护理模式 的 核心内容，所以，结合我国慢性病现状以及慢性病特 点，自我护理模式在我 国慢性病防治过程中将会起 到重要作用，其有利于慢性病的规范化管理。

2.4自我护理模式可以缓解卫生资源不足的现状我国卫生资源主要面 临数量不足、配置不均衡 以及整体质量有待提升的现状[13〜14]。2011年国家 卫生统计年鉴显示，我国每千人口执业（助理）医师 数为1. 79人，每千人口注 册护士数为1. 52人，远低 于美国每千人口医师数2. 7和每千人口护士数9. 8 人的 水平。2010年中国城市每千人口执业（助理） 医师数为2.97人，每千人口注册 护士数为3.09人， 而在农村则分别为1.32人和0.89人。在人口老龄 化严重、慢 性病发病率快速升高的严峻形势下，卫生 资源不足以及配置不合理，使我国卫 生服务供给面 临着巨大挑战。另外，我国医护比仅为0.85 = 1，远 低于1:2的标 准[15]，这说明我国护士数量存在更 严重的不足，而老年人护理以及慢性病管 理更倾向 于依托护理人员，这进一步加重了卫生服务供给不 足的现状。由于卫 生人才的培养周期较长，所以卫 生人力资源不足这一问题近期很难得到完全解决。

与卫生人才培养相比，人群健康教育及提高患者自 护能力却是比较容易做 到的，这也符合卫生事业的 发展规律，因此我们认为，自我护理模式可有效缓 解 目前我国卫生资源不足以及配置不合理的现状。

3自我护理模式面临的挑战 与传统意义的护理相比，自我护理模式对护士 和患者都有更高的要求。

Orem强调护士必须接受 系统的完整教育，而不是职业训练。护士应进行“思 考 护理”，而不只是熟练地执行标准化操作。护士必 须掌握护理的艺术，具体包括 掌握护理学的理论基 础及自然科学和人文科学的理论基础，还包括熟练 掌握社 会和人际交往的技术和对机体调整的技术。

自我护理模式对医护人员的沟通技 巧也有一定要 求，否则病人未按医护人员要求去做，医护人员给予 病人的自我 护理教育与病人真正掌握的自我护理知识将会存在较大差距[16]。另外，自我护 理模式也受患 者的影响，患者的文化程度、性别及年龄等都会影响自 我护理的 效果。文化程度高的病人容易接受并配合进 行自我护理，而老年人自我护理能 力则较弱，这些因素 都会影响自我护理模式具体实施过程中的效果。

社会的进步和发展促使人们对健康的追求越来 越高，而由于人口老 龄化、慢性病患病率升高以及卫 生资源的相对不足和不合理配置，使人们需要 更多的 自我保健知识和自理能力来保持身心健康，提高生活 质量。这些因素使 自我护理模式有了更广泛的应用 领域，自我护理模式也成为解决这些问题的新 途径。

今后的研究应该探索如何在更广阔的领域应用自我 护理模式，以及如何 提高自我护理模式的实施效果。