浅谈临床药师在医院合理应用抗菌药物中的作用|抗菌药物

浅谈临床药师在医院合理应用抗菌药物中的作用

1参加卫生部抗菌药物临床应用监测网,建立抗菌药物合理应用各项制度, 加强抗菌药物使用监管 临床药师不仅在医院药物管理方面极其重要 , 在抗菌药物治疗规范管理 上同时发挥出了极其积极的正面作用。本院从 2012 年 8 月开始参加卫生部云 南省分网抗菌药物临床应用监测网云南省分网的监测上报工作 , 获得了大量临 床用药数据 , 了解了医院抗菌药应用情况 , 为实施抗菌药管理掌握了第一手资 料。通过深入查阅分析病历 , 定期进行点评 ,临床药师对各科室用药情况进行认 真分析、点评 , 并将结果及建议反馈给各科室和医务科 , 医院对这些建议高度 重视 ；
还参与了本院包括抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用实施细则 在内的多项药物应用制度的制定 , 使医院对药物的合理使用可监管度大大增加。

2 定期参加临床查房,参与抗感染治疗,规范抗菌药使用,提高抗菌疗效,减 缓细菌耐药性的产生 本院有 3 位临床药师每天下临床科室参与查房 , 针对感染性疾病较多 的情况 , 总结了各类感染性疾病的治疗方案、常见致病菌的种类分布及耐药性、 常用抗菌药特征、用法用量、注意事项等内容 , 为临床医生正确选用抗菌药提 供依据。如内科患者 , 男性 , 75 岁 , 因反复咳嗽、咳痰 5 年 , 喘息 2年 , 再 发加重 1 个月入院后诊断为 ：①慢性阻塞性肺气肿(COPD)。②慢性支气管炎 迁延期 , 入院后 2 次痰培养 , 给予头孢曲松钠 2.0 g 静脉滴注 b.i.d. 抗感染 治疗 , 患者诉咳嗽咳痰有所好转 , 肺部啰音较入院时减少。患者诉近日每日午 后感下肢抽搐 , 考虑骨质疏松可能 , 患者要求补钙 , 医师给予碳酸钙 D3口 服 , 临床药师提醒医生钙剂与头孢曲松有禁忌，医生采纳药师建议 , 换用头孢 地嗪钠继续抗感染治疗 , 病情控制可。头孢曲松钠为阴离子 , 极易与阳离子 ( 钙剂 ) 形成不溶性沉淀 , 因此在使用头孢曲松钠期间停用一切含钙制剂 ,以 减少发生胆、肾结石病的危险。根据原卫生部 ( 现卫计委 )制定的《抗菌药物 临床应用指导原则》中 , 手术预防用药应遵循的原则 ：本院Ⅰ类及Ⅱ类切口手 术的预防用药时间都执行术前 0.5~2 h 内给药 , Ⅰ类切口手术使用疗程不超过24 h, 个别情况可延长至 48 h。Ⅱ类切口手术的预防用药时间不超过 72 h, 清洁 无污染或轻度污染伤口 , 除非免疫功能低下、高龄外 , 一般不预防用药。如果 手术时间超过 3 h, 或失血量大 (1500 ml), 都在手术中给予第 2 剂抗生素。这 样抗菌药物的有效覆盖时间就包括整个手术过程和手术结束后4 h。

3 根据抗菌药物和患者的特点制定给药方案,有针对性地选择抗菌药物 抗菌药物分为时间依赖型和浓度依赖型两种。时间依赖型药物的疗效与游 离药物浓度大于等于感染菌 MIC 的维持时间有关, 因此需要每日多次服药以 保证血液内游离药物浓度能维持在 MIC 之上 , 以保证药物疗效 , 弹药注意的 是一旦药物浓度过高 , 疗效就不会继续增加反而会带来更多副作用 , 这就需要 合理用药 , 此类药物主要包括 - 内酰胺类、青霉素类等。浓度依赖型的药物疗 效则与峰浓度 / 感染菌 MIC 的比值和 24h 曲线下面积 /MIC 的比值有关 , 一般给药 1 次 /d, 此类药物包括氟喹诺酮类及氨基糖苷类等。临床药师还要根 据患者的个体差异对医师进行用药指导 , 结合患者身体机能、不同体质、不同 年龄等因素对给药方式、剂量、途径等给予指导。

4关注抗菌药物不良反应及药物相互作用 很多药物在应用过程中 , 会产生不同的副作用、不良反应甚至毒性反应 , 药师应该及时发现问题 , 提醒医师及患者注意。比如青霉素会导致休克、氨基 糖苷类能引起终身耳聋 ,喹诺酮类药物对儿童显毒性 , 可以导致关节病变 ；
如 临床中发生药物引起的不良反应 , 提醒医生或护士认真提醒药品不良反应报 表 ；
在药物相互作用上应注意抗菌药物 , 如头霉素类头孢西丁合并氨基糖苷类 药合用 , 有协同抗菌作用 , 但合用时可增加肾毒性 ；
四环素能使地高辛血药浓 度升高 ；
-内酰胺类抗生素与抗凝药联用 , 能干扰维生素 K 合成依赖的羧化 酶 , 进一步引起出血。

5注意细菌耐药性监测结果和细菌耐药流行趋势合理用药 就我国传染性疾病感染情况来看 , 细菌耐药性提升日趋严峻 , 各种耐药 菌引起的传染病发率在逐步增多。所以社区获得性耐药菌感染不容忽视 , 耐药 菌常见于医院 , 感染中以呼吸系统感染、泌尿生殖系统耐药菌感染较为常见。

耐药菌的感染常导致患者病程延长、出现其他并发症、感染复发、医疗费用增加、 甚至导致患者死亡。病菌耐药性的发展有以下几种表现 ：①耐甲氧西林金葡菌 感染率增加 ；
②凝固酶阴性葡萄球菌感染率增加 ；
③耐青霉素肺炎球菌在世界范围的扩散 ；
④屎球菌出现万古霉素抗性 ；
⑤草绿色链球菌对青霉素和头孢菌 素产生抗性；
⑥光谱 - 内酰胺酶耐药菌变异。药师结合病菌抗药性 , 根据全院 细菌分布情况和药敏率分析病菌耐药因素 , 对临床用药提出合理建议 , 病菌普 遍已出现耐性的抗生素建议暂停使用 , 同时引入耐药率低的药物。药师对医师 的合理指导可以提高抗菌药物的使用合理性 , 降低医院感染的发生。

6 开展抗菌药物讲座,宣传合理用药知识 在护士按医嘱完成治疗时 , 临床药师仍需要对抗菌药的成分、性能、使 用方法的合理性、静脉滴注时间、配伍禁忌和相互作用等问题进行指导。临床药 师通过收集整理抗菌药物合理使用的相关内容 , 作成幻灯片 , 每年在全院业务 学习及科室里进行专题讲座 , 收到了良好的效果。

7小结 合理使用抗生素是目前临床医务人员要认真面对的问题 , 它关系到人类 是否会回到无抗生素时代, 抗生素在临床治疗中应用普遍 , 用药方式日趋复杂 , 临床合理用药越来越受到重视 , 随着药学服务的深入开展 , 临床药师在医疗服 务中的作用越来越重要。临床药师运用自己的专业知识 ,以抗菌药物合理应用为 切入点 , 参与药学服务 , 提高了临床抗菌药物的用药水平 , 促进临床安全、有 效、经济、合理地使用抗菌药物 , 延缓细菌耐药性的产生 , 避免抗菌药物的滥 用及不良反应的发生。