前臂皮瓣【个体化前臂皮瓣I期修复口腔颌面部软组织缺损】

个体化前臂皮瓣I期修复口腔颌面部软组织缺损

【关键词】 个体化设计 前臂皮瓣 软组织缺损 口腔颌面部可能因肿瘤切除或外伤导致大面积的软组织缺损，严重影响患 者的面部外形及功能。特别是20世纪80年代后期，随着头颈部功能性修复概念的 提出，组织缺损的修复再次成为关注的焦点。作者于2005年3月～2007年2月采用 显微外科技术应用前臂皮瓣进行i期修复各种口腔颌面软组织缺损32例，取得良 好效果，现报告如下。

1 资料与方法 1．1 一般资料 32例病例中舌癌14例，口底癌7例，口咽癌4例，上牙龈癌3例，颊癌2例， 均为鳞状细胞癌；
舌下腺粘液表皮样癌1例，外伤性上唇缺损1例。其中男19例， 女13例；
年龄21～69岁，平均42.3岁。皮瓣面积为4.0cm×5.0cm～7.0cm×10.0cm。

WwW.lw881.com 1．2 方法 1.2.1 全部手术均采用“双组手术”(two  team surgery)的方法。即第一组人 员负责肿瘤或病灶的切除＋颈淋巴清扫及受区血管的解剖准备；
另一组负责前臂 皮瓣的设计、制备、血管吻合和创口的关闭。

1.2.2 前臂皮瓣的设计及切取 术前常规行双侧前臂allen实验，确认掌深弓、 掌浅弓及桡、尺动脉均存在并血供良好[1]。询问近期有无前臂静脉用药，尤其 是化疗药物史。术中根据肿瘤切除后缺损的部位及形态在前臂的远心端适形设计 皮瓣，以桡动静脉及头静脉为轴心，根据缺损形态设计，皮肤的边界可略小于其 深面的筋膜瓣，远端不超过第一腕横纹。在驱血状态下切取前臂皮瓣，在深筋膜与肌膜之间向中线作锐性分离，注意尽可能多的保留头静脉与桡动静脉束之间的 筋膜。皮瓣切取后在受区血管准备充分后断血管蒂，以减少皮瓣缺血时间。

1.2.3 受区血管的选择 受区动脉可为颌外动脉、甲状腺上动脉、舌动脉；

静脉可选用面前静脉、颈外静脉或面总静脉。全部采用血管端端吻合。

1.2.4 术后处理 常规应用抗生素预防感染和扩血管药物。头部制动，并加 强护理和观察，注意观察受区引流情况。

2 结果 32例病例前臂皮瓣全部存活，成功率100％，有1例在皮瓣后缘出现口咽瘘， 考虑为口内创面关闭不严密所致，在局麻下严密缝合口内伤口后愈合。供区有1 例出现皮片下积液，经排除积液、加压保证后愈合。随访时间为6～36个月，患 者术后面部外形和功能基本恢复正常。

3 典型病例 某患者，女，52岁，因左侧颊部新生物1年入院。术前活检：高分化鳞癌。

全麻下行左侧颊癌扩大切除＋肩胛舌骨上淋巴清扫，术中切缘冰冻阴性，遗留约 5.5cm×8.5cm大小的包括口角的颊部洞穿性缺损，切取适形的前臂皮瓣进行修复， 皮瓣完全存活，局部外形可。随访1年无复发，见图1。

4 讨论 近30年来随着显微外科的迅速发展，采用血管吻合技术的血管化游离皮瓣 移植即刻修复颌面部组织缺损已广泛应用于临床。前臂皮瓣由我国杨果凡等[2] 于1981年率先报道。由于该皮瓣解剖恒定，位置表浅，制备简便，血管管径较粗， 成活率高，血管蒂长达10cm，几乎能修复口腔颌面部任何部位的软组织缺损， 已成为口腔颌面外科最常用的游离皮瓣之一[3  6]。

shibahara等［7］通过长期 的研究发现：前臂皮瓣修复口腔颌面部缺损后皮瓣的感觉功能有不同程度的恢复， 术后10个月组织学观察口腔内皮肤有粘膜化样改变，语言清晰度的恢复同样令人 满意。

前臂皮瓣属动脉干网状血管皮瓣，桡侧皮瓣的血供主要来自桡动脉，有两 条恒定的伴行静脉。头静脉是前臂皮瓣的主要回流的浅静脉，前臂皮瓣的回流静 脉可选用头静脉或桡静脉，头静脉管径较粗，管壁略厚，与头颈部静脉匹配性好，临床上多选用头静脉行血管吻合，但在切取皮瓣时尽可能多的保留头静脉与桡动 静脉间的筋膜组织。必要时可选用吻合两条静脉。毛驰等[8]报道同时吻合两条 静脉的头颈部游离组织瓣移植是预防继发性血栓形成的最可靠方法，可有效防止 或降低游离瓣静脉危象的发生机率，即使一条静脉发生了阻塞，通过另外1条静 脉仍可获得足够的回流，提高了游离组织瓣移植的成功率。

前臂皮瓣为一筋膜皮瓣，皮下脂肪少，质地柔软，厚薄适度，适于修复口 腔颌面部不规则、复杂的软组织缺损，尤其是颊部洞穿性缺损及半舌缺损修复， 折叠后不影响血运，局部无明显臃肿[9]。皮瓣设计时要根据缺损部位及范围进 行个性化设计，如修复舌体缺损时可以设计远端椭圆形的皮瓣，既顺应了舌体的 外形和功能，同时减轻了创伤。应避免千篇一律的长方形前臂皮瓣的切取，待大 小及形状欠理想后反复修整，延长了手术时间，且容易损伤供应皮肤的穿支血管， 发生血管痉挛的可能性加大。

血管吻合的质量是皮瓣存活的关键，吻合尽可能在显微镜或放大镜下进行。

吻合后的血管要保证无张力，无扭转，吻合口处无血栓形成，吻合后检查血管的 即刻通畅性，待口内创面关闭后要再次检查吻合血管的延期通畅性。如血管通畅 有问题，应反复检测，必要时重新进行血管吻合。笔者发现了2例血管吻合后即 刻通畅，待口内伤口关闭后检查血管通畅欠佳，重新行血管吻合，从而避免了术 后皮瓣的坏死。血管蒂部应保持足够的空间，以免血管蒂受压。如术中保留下颌 骨时，前臂皮瓣的血管蒂均经下颌骨内侧，以防血管蒂受压，影响血供。同时避 免负压吸引管与血管蒂交叉放置，以免造成血管蒂损伤。

前臂皮瓣切取后需牺牲1条主要供血血管和回流静脉，桡动脉的重建问题 尚存争议。knobloch等［10］对114例前臂皮瓣患者术后2年的研究发现，桡动脉 切除没有损伤掌深弓及掌浅弓血流量，手掌血运通过尺动脉及骨间动脉代偿，术 后手部日常运动功能无损害。笔者观察到前臂皮瓣切取患者的手功能与健侧相似。

但术前必须行allen试验，以保证术后手部血供及静脉回流[11]。

当然，前臂皮瓣也存在一些缺点，如供区比较暴露，皮瓣切取后不能直接 拉拢缝合，植皮后遗留明显瘢痕有碍美观，年轻女性较难接受。motomura等［12］ 在常规植皮上外敷水胶体及粘附海绵，以保持皮片的水分，结果12例患者皮片存 活后局部美观效果令人满意。