医疗保险制度的现状【医疗保险现状发展制度思考研究论文（共4篇）】

医疗保险现状发展制度思考研究论文（共4篇）

在中国现行的三种医疗保险中，城镇职工基本医疗保险消耗占比最大。

为了让医疗资源配置进一步优化，缓解社保压力，一些学者提出作为医疗资源主 要的消费者，老年人也应该缴纳社保费用，老年人缴纳社保费用一方面稳定社保 的资金来源，使得社保的保障作用能更好的发挥出来，另一方面则带来巨大的社 会舆论与伦理学问题。

為了进一步比较老年人缴费与不缴费的利弊情况，我们对制度发展相 对完善的发达国家经验进行了深入的研究，以期对我国职工医保终身缴费制度的 研究提供有力的借鉴。

1我国老年人城镇职工基本医疗保险运行现状 目前，由于人口老龄化加剧及平均寿命的延长，老年人消耗的医保基 金明显增长，工作期间所缴保费难以覆盖医疗支出需求。数据表明，不缴保费的 退休职工约占总参保人数的30%，却使用了70%的医保基金，远超精算平衡下的 医疗开支。此外，城镇职工基本医疗保险基金过多依赖代际互助、交叉补贴，极 大地妨碍了其保险共济性的发挥。

同时，我国过度医疗现象普遍。一方面，由于制度设计缺陷，参保人 往往存在过度医疗乃至套取医保基金的动机；
另一方面，医疗机构主动控费动机 不强，不合理医药开支持续推高医保基金支出，严重挤占与浪费医疗资源。据初 步估计，全国城镇职工基本医疗保险基金每年至少存在535.8亿元的可控不合理 支出。当前城镇职工医疗保险福利与保险相混合，导致福利泛化，进而一方 面导致提供福利的对象范围不精确，需要福利保障的老年人难以得到足够的必要 保障；
另一方面导致医疗服务需求和效果不精确，针对不同需求的老年人，难以 提供足够的有效保障。医保体系过度依赖财政的医保投入，容易引致福利陷阱。

由于城镇职工基本医疗保险制度尚不完善，医保基金难以为继；
如果各地医保机 构存在财政兜底的预期，将产生公地悲剧，造成财政资金的滥用，形成预算软约 束，实际的财政负担难以控制。

2国际老年人缴费方式 通过对国际上老年人缴费情况地系统分析，本文得出了终身缴费，即 实现“精算平衡”的四种基准情况：（1）老年人医保费从养老金中按比例缴纳；

（2）老年人医保费由政府的福利机构代为缴纳；
（3）年轻时缴费年老时享用；

（4）老年人不用缴纳医保费，由财政直接拨付资金补贴。我们发现，经济合作 与发展组织（OECD）各国恰好覆盖上述四类基准情况。

2.1老年人医保费从养老金中按比例缴纳 老年人医保费从养老金中按比例缴纳，这样的国家有荷兰、韩国、德 国、斯诺文尼亚、希腊、芬兰、挪威、日本、卢森堡、墨西哥、法国，超过社会 医保型国家的一半。一般而言，医保费用直接从老年人养老金收入中按比例缴纳， 包括荷兰、韩国、德国、斯诺文尼亚、希腊、芬兰和挪威7个国家，平均缴纳比 例为5%。当然，不同国家仍然采取了略有差异的政策减轻老年人缴费负担。有 的国家给予老年人按比例减免缴费的优惠，如韩国对65岁以上老人养老金缴纳保 费减免10%-30%。此外，日本和卢森堡根据养老金收入、资产以及参保人人均数 等各因素决定缴纳比例，墨西哥以家庭为单位进行缴费。值得注意的是法国，虽 然老年人无需缴纳医保费，但其退休金需交一般收入税，缴费率为6.6%，主要用 以弥补医疗保险基金支出。

总的来说，经济发展水平较低、老龄化程度较高的国家，老年人缴费 比例较高；
经济发展水平较高、老龄化程度较低的国家，老年人缴费比例较低。

具体而言，比较老年人与年轻人缴费比例，可将老人养老金按比缴纳 医保的国家分为两类，如图1所示。

老年人缴费比例高于年轻人的国家，分别是斯诺文尼亚、希腊和芬兰；
老年人缴费比例小于（等于）年轻人的国家，分别是荷兰、韩国、挪威和德 国。其中，人均GDP平均水平较低，且老年人抚养比平均水平相对较高的国家， 老年人缴费比例高于年轻人：如希腊和芬兰的老年人抚养比分别为32.41%和43%， 排名第3、4名，仅次于意大利和日本。由此比较我们得到，人均GDP平均水平较 高，且老年人抚养比平均水平相对较低的国家，老年人缴费比例小于（等于）年 轻人。特殊地，挪威由于长期财政盈余，老年人缴纳比例为3%，低于年轻人的 7.8%。另外，所有这些国家的养老金替代率均处中等水平，由此看出，保障养老 金替代率水平为老年人缴纳医保费用提供了一定的可能性。需要说明的是，荷兰 的养老金替代率为90.5%，为OECD国家中的最高值。

2.2老年人医保费由政府的福利机构代为缴纳 老年人医保费由政府的福利机构代为缴纳，这样的国家有波兰和匈牙 利。一般通过社会保险机构为退休人员提供医疗保险费，资金来源于保费收入；

或者直接由养老保险部门承担保险费用，资金来源于养老基金。最后，再由公共 财政弥补。例如，波兰领取养老金和退休金者，其医保费用由社会保险公司和农 业社会保险机构为其缴纳个人所得税的7.5%；
匈牙利老年人医保费用由养老保险 部门按老年人养老金的8%为其代缴，资金来源于养老基金，养老基金由劳动者 缴纳收入的6%构成。

2.3年轻时缴纳年老享用 年轻时缴费年老时享用，美国是唯一采取这一方式的国家。前文述及， 美国在职人员医疗主要通过个人商业保险来解决，但在职人员都被要求通过缴纳 工薪税以加入老年和残障健康保险（Medicare），由雇主和雇员各缴纳职工工资 1.45%，待退休后则享受Medicare提供的医疗保障服务。表面看，老年人退休后 并没有缴纳医疗保险，但年轻在职时却专门为此缴费。

2.4老年人无需缴纳医保费 老年人不用缴纳医保费，由财政直接拨付资金补贴，这样的国家有斯 洛伐克、捷克、奥地利、比利时、爱沙尼亚、拉脱维亚等6个。这些国家通过建 立医疗保险制度筹集医保资金，资金来源主要是雇主雇员缴费及一般收入税等， 老年人则无需缴纳保费。

老年人无需缴纳保费国家在制定政策时往往处于经济宽松、迅速发展阶段，有充沛财政资金支持福利化制度建设。例如，英国福利制度的根源是基督 教会慈善救济及行会互助的宗教文化背景，同时二战后获得大量战争赔款为英国 建设福利国家提供了物质条件，1941年，贝弗里奇受英国战时内阁委托起草《贝 弗里奇报告》，确立了战后包括医疗保险在内的英国福利体系基本框架。然而英 国在西方选举制度下，一方面选举需求给政党推行“持续福利化”产生强烈激励， 另一方面作为福利政策的主要受益者，老年人这一重要选民群体对“消减福利化” 形成巨大阻力，其医保体系医疗效率不高、财政压力过大等问题长期难以得到有 效解决。

3启示 以上，对OECD各国老年人医保缴费制度的分类研究对进一步完善我 国老年人医保缴费政策具有重要的理论价值及实践启示，具体如下。

3.1解决老年人医保筹资问题 研究表明，超过三分之二的医疗支出都用于老年阶段，解决老年人医 保筹资问题迫在眉睫。从OECD国家经验来看，老年人不缴费的国家必然要提高 税收或年轻人缴费费率以解决医保筹资问题。这种制度关注了老年人群体的福利， 但却增加了其它社会群体的负担，從而降低了整个医保与税收体系的效率。反观 我国，人口老龄化不断加剧，医疗费用逐年攀升，要解决老年人医保筹资问题， 有政府出资、社保基金支付和老年人自费三种方式。而应对我国老龄化，若不实 行老年人缴费政策，则会导致年轻人能否负担值得担忧。

3.2提高医疗服务质量、降低宏观税负 我国作为人口大国，老年人不缴费是我国城职保入不敷出的重要原因， 推动老年人缴费制度能有效实现医保可持续发展、减轻财政压力、平滑代际负担、 增强现实生产力。

3.3缴费的选择需具备一定前置条件 通过老年人医保缴费的制度改革，能更好的实现“社会保险保基本， 商业保险做补充”的制度构想。当前反对我国老年人医保缴费的争议，主要集中 在政策的持续性和对老年人的福利关注方面。然而，一方面，我国养老金自2005 年至2015年连续11年逐年上调，年增幅已达10%左右，养老金水平从月人均710 元提高至2300元。老年人收入有了较高水平的保障，已经具备了医保缴费的经济能力，同时也有利于缓解当前医保制度中的代际不公平问题。另一方面，在施行 老年人缴费的同时，同样需考虑老年人收入下降的现实情况，实行相应的医保缴 费减免、医疗项目优惠、对低收入人群实施救助等优惠政策，以实现对老年人福 利的关注。最后，在老年人缴费的制度选择下，财政依然承担兜底责任，实现对 老年人基本医疗保险的保障。

4总结 随着我国职工医保的历史变迁，需要根据我国的国情以及国际经验， 从而提出切实可行的具体方案。在实际生活中，要根据不同的社会情况选择实行 老年人缴费的相应制度，以期达到合理利用医疗资源的效果。

作者：蒋丽沃等 第2篇：信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究 1医疗保险管理概述 伴随着经济社会发展、科学技术进步，我国的医疗卫生事业发展迅猛， 同时也带动了医疗保险事业的发展。分析我国医疗保险事业的发展历程，主要如 下[1]：1992年，国务院成立领导小组，开始研究医保制度改革试点工作；
1994 年，我国将江苏镇江、江西九江作为试点，尝试医保制度改革，结果显示取得了 良好的效果；
1997年，国家扩大试点，体现在城镇居民医保、新农合制度的实施；

截至目前，我国的医保制度实现了居民全覆盖，直接改善了看病难、看病贵的现 象，尤其是解决了因病致穷的问题。但是，医保制度在运行期间会受到一些因素 的影响，因此依然存在一些问题。在信息时代背景下，提高医疗保险管理的安全 性，具有重要的现实意义。

2医疗保险管理中存在的安全问题 2.1欺诈骗保现象 第一，医疗机构违规，例如办理虚假的住院证明、虚假的治疗费用单， 从而骗取保险金；
或者对于不需住院的患者强制性住院治疗，反复检查、滥用药 物等；
或者采用医保项目代替非医保项目，从而申报费用。另外，个别药店为参 保人员套取现金，从中收取手续费。第二，参保人员违规，主要是慢性疾病、特 殊疾病的患者，将自己的医保卡转借给他人，用来就医或购买药物，出现一卡多人使用的现象。第三，重复报销，在归属地管理的限制下，再加上未使用信息管 理系统，容易出现重复参保、重复报销的现象，造成医保资金的流失。

2.2医疗服务不规范 一方面体现在过度医疗：在检查方面，以健康检查为由，对参保人员 进行重复检查，使用昂贵器械检查；
在用药方面，开具大处方、滥用药物、盲目 使用贵重药品等；
在住院方面，故意降低患者的住院标准，小病按照大病疗养。

另一方面，体现在医保项目的串换，主要是将报销范围以外的项目，串换成报销 项目；
将药品目录、诊疗项目目录、医疗服务目录以外的项目，变为目录以内的 项目；
将不属于报销范围的费用，按照医保进行结算，如醉酒、犯罪、自杀、交 通肇事、美容整形等[2]。

2.3药店违规售药 首先是药品串换。将保健品、自费药品改为医保药品名称来结算医保 资金，鼓励参保人员刷卡消费，从而获取利益；
或者定点药店将一般药物申报为 特殊药品进行结算。其次是违反药品的配售规范。药店不按照医保中规定的处方 要求，对药品进行调剂、伪造处方等，如此造成的结果，是药物处方超量、超物 价、超出适应症；
对于处方的管理不严谨，出现无处方、不合理处方、编造处方 等现象，通过销售处方药来获得利益。最后是管理工作不到位。药店没有对医保 药品进行单独记录、单独进销，实际销售情况和结算情况有出入；
或者在结算时 只提供总金额，缺少各种药品的明细。

3提高醫疗保险管理安全性的对策 3.1严格处理骗保行为 第一，针对一卡多人使用的情况，应该加大监管力度，采用突击抽查、 实地稽核、受理举报等形式，实现医疗服务的监督，切实保障参保人的合法权益。

第二，在当前的医保管理系统中，常用身份认证和访问控制，也就是用户名+密 码的形式。这种管理模式的缺点，是参保人可能忘记密码，或者被他人盗用，不 仅影响参保人的正常使用，甚至造成国家经济损失，应该对这种模式进行改进。

第三，推广指纹识别技术，作为新的医保管理模式，指纹具有唯一性、稳定性的 特征，而且在科学技术的辅助下，出现了多种指纹识别算法[3]。将其应用在身 份认证中，能解决一卡多人使用的问题。3.2完善医疗服务体系 第一，研发并完善住院工作站系统，实现不同科室信息共享，为快速 诊疗、医疗资源配置提供依据；
并在网络管理下实现动态监控和预警，从而方便 医生在数据库中获取患者的就诊信息。第二，完善医保付费监管系统，能够对药 品目录进行分类管理，尤其是将医保范围以内、以外的药品分离开。同时增加警 示功能，选取药品时能自动提示该药物的适用范围，避免乱开药、使用昂贵药物。

第三，构建医保付费评价系统，从患者的性别、年龄、病情、费用等要素入手， 对于不同医院、不同地区之间进行比较，从而制定出科学的付费标准，为医保管 理提供依据[4]。

3.3加强药店监督管理 将定点药店作为重点，加强监督管理力度，及时审核药品的采购、库 存、销售、回款等信息，以便管理人员掌握药店的经营情况，实现统一管理的目 标，也避免出现违规售药的行为。

3.4培养信息技术人才 医保管理工作的开展，离不开信息技术人才，提高管理人才的综合素 质，是提升医保管理质量的重要途径。对此，应该从招聘、培训、考核等方面入 手，首先选用潜力大、专业强、具有管理经验的人员；
入职后定期开展培训活动， 一方面提高信息技术水平，另一方面增强管理意识，提升医疗服务质量；
人力资 源管理部门还要制定合理的考核方案，将工作效果、管理质量和薪资待遇相挂钩， 促进医保管理工作的顺利进行[5]。

4结束语 综上所述，我国医保制度实现了居民全覆盖，但运行期间会受到多种 因素的影响，因此仍然存在一些问题。分析可知，信息技术背景下，医保管理中 的安全问题，体现在欺诈骗保现象、医疗服务不规范、药店违规售药等。对此， 应该严格处理骗保行为，完善医疗服务体系，加强药店监督管理，并培养信息技 术人才，希望为实际管理工作的开展提供一些经验借鉴。

作者：庞在峰 第3篇：关于医疗保险档案管理的重要性思考医疗保险制度是我国特色社会保证体系的重要组成部分，随着我国医 疗保险改革的不断深化和建设，以取得很大的成就，但是仍然需要不断的进行完 善，目前医疗保险档案管理队伍素质普遍较低，流动性人员方面还没有形成很好 的管理机制，本文主要研究医疗保险档案管理的重要性。

1医疗保险档案管理的重要性 医疗保险制度是我国社会保证体系的重要组成部分，是对未来不确定 的一种赔偿制度，医疗保险制度的建设需要依照国家以及单位的力量才能完成。

医疗保险档案是医疗保险经办机构在医疗保险工作中形成的文字、电子文档等具 有保存机制的原始记录既是医疗保险事业的真实记录，同时也是个人直接使用的 原始资源。在相关规定中指出办理社会保险过程中形成的记录证据等都需要进行 收集、整理等，不得存在篡改伪造等。社会保险业务档案的保管分为定期保管和 永久保管两种，社会保险业务保管定期保管期限为最低保管期限，对于永久包干 中需要登记材料，保管期限为100年等。

2加强医疗保险档案管理的措施 随着我国保险改革的不断推进，医疗保险档案管理水平得到很大的提 高。但是仍然存在不少的问题。

2.1医疗保险档案管理存在的问题：
医疗保险档案管理人员专业素质不强，由于医疗保险档案管理存在种 类多专业性强的特点，因此一些管理人员就存在心理上的反感，没有太高的学习 性，造成在工作中服务意识不强，办事流程不熟练等，严重影响了工业人员在参 保民众中的形象。在医疗保险档案管理中还存在档案资料不完善的地方，这些档 案不仅存在电子形式，同时也与很多纸质档案，为档案的收集和整理带来很多的 麻烦。针对一些流动性人员目前还没有形成成熟的机制，存在很多不流畅的办事 流程以及一些人为的障碍。

2.2加强医疗保险檔案管理的措施：
针对医疗保险档案管理存在的不足，本文建议从以下几方面进行完善。

随着我国社会的不断发展进步，医疗保险档案管理无论是工作方式，还是执行标 准都得到了很大的改变，随着医疗保险档案管理工作的细致化，工作内容也是逐渐增加，在以后的发展时间里需要不断改变现有的工作方式，适应社会的发展。

工作人员需要强化认识，意识到医疗保险档案管理工作的重要性，尤其是第一负 责人，一定要把档案工作列入到议事日程中，培训和教育现有的工作人员，提高 工作人员的使命感和责任感，提高服务质量。在工作方式的转变中，还需要建立 健全档案工作网络，目前网络技术已应用到生活中的每一个角落，档案管理工作 也需要实现现代化和信息化的管理，建立专门负责的管理小组，统一保管各种门 类和载体形式的档案和相关资料，集中保管和统一管理文书档案、设备档案以及 业务档案等。

制度的建立才是约束和管理的根本途径，在医疗保险档案管理中同样 需要建立高标准的高要求的档案，约束各种行为，提高服务质量。医疗保险档案 管理有着很大的动态性特点，因此需要依照社会的发展而进行改变，人口区域流 动是动态性的一个很大额特点，这部分人的参保工作一直是一个难点问题，国家 还需要不断完善流动人口的参保问题，体现医疗保险优势的重要性。在医疗保险 档案管理档案制度的建设中需要依照《档案法》进行规定，明确描述每一项规定， 保证制度的科学性和可行性。

近些年我国提倡节约，减少不必要的开支，医疗保险档案管理在面临 新形势下也需要在缩减开支的情况下完善档案管理的基础设施。专业的档案室是 必不可少的一部分，这个空间不能与其他业务科室混用，一些计算机、复印机等 也是必不可少的设备，需要依照实际需求增添。档案柜是档案是必不可少的设备， 一般选择的是档案密集架，需要最好防虫、防火、防盗以及防有害气体措施，还 需要配置必要的灭火措施，妥善保管和看管各种设施设备，不得出现丢失、被盗 的情况。

档案管理建设需要实现现代化和信息化管理，医疗保险档案管理工作 服务于医保，一切的工作目的都是为大众提供方便。我国目前社会信息网络发展 很快，在医疗保险档案管理中也需要一时俱进，不断创新工作方式，提高服务质 量。在制度化建设中需要结合地方实际需求实事求是，制定符合需求的制度。在 制度建设中还要求规范化，各地方需要结合实际情况规范相关职务的建设。传统 的医疗保险档案管理主要是通过工作人员手工整理编辑，信息化是医疗保险档案 管理的必然发展趋势，在医疗保险档案管理中需要尽可能的应用新技术以及新的 管理手段，提高工作效率，要求档案人员掌握现代化科学手段和管理技术，使用 档案管理的需求。加强医疗保险档案管理现代化建设，提高档案管理的科学性， 提高工作质量。加强对医疗保险档案资料的综合应用能力，为参保人员提供更加具有 建设性的建议，医疗保险档案资料可以说能够真实的反映反映出参保人员的很多 信息，如身体健康状况、家庭住址以及家庭信息等，对这些信息的利用能够制定 出更加具有针对性的服务策略，也有利于一些具有前瞻性的政策的实施。在档案 利用的过程中档案管理人员需要注意档案的保密性，否则容易导致一些民事纠纷， 所以需要注意保密问题，以免造成一些不好的影响。

3结束语 综上所述，本文先分析了医疗保险档案管理的重要性，重点研究加强 医疗保险档案管理的措施。目前我国的医疗保险档案管理仍然存在不少的问题， 本文所提出的一些见解仅仅是其中一部分，更深的研究还需要更多的人努力去完 成。

作者：玄雄彪 第4篇：大病医疗保险实施现状及未来发展对策建议 一、引言 随着我国医保制度的实施，越来越多的人得到了医疗保障，但仍无法 解决大病医疗费用昂贵而产生的经济社会问题。大病医保制度是对“大病患者发 生高额医疗费用给予进一步保障”的制度性安排；
是为了“有效防止发生家庭灾难 性医疗支出”“避免人民群众因病致贫、因病返贫”现象发生的一项重要的民生政 策。

自2012年提出到2015年大病医保全面实施以来，襄阳市作为湖北省大 病医疗政策实施的重要试点城市，结合自身实际，通过将商业保险引入大病医保 制度，提出了“六个统一”，有效化解了大病医疗保险经营风险，有利于解决广大 人民的就医问题。但是将商业保险引入大病医保的方法并不能一劳永逸，大病医 保政策实施过程中，仍然存在着诸多挑战与困难。襄阳市大病医保的实施现状如 何？存在哪些问题？未来发展方向如何？本文在此背景下，以襄阳市常驻家庭户 为调查对象，展开实地调查研究，了解襄阳市大病医保实施现状，具体分析影响 家庭医疗消费的具体因素，探究该政策实施中面临的问题，并针对调查反映的实 际问题提出合理化建议。

二、文献综述及理论基础向国春、顾雪飞等（2014）在《我国城乡居民大病保险发展面临的困 难与挑战》一文中，依据我国城乡居民大病保险试点工作开展以来遇到的问题， 具体分析大病保险的性质与定位以及大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保 险的关系，并提出合理化建议。陈小跃（2013）在《城乡居民大病保险的发展瓶 颈与对策》一文中，找出城乡居民大病保险发展的瓶颈制约在于大病保险产品的 属性认识模糊、医疗费用风险控制不得力、医病合谋现象积久成弊等问题。钟艳 （2016）在《大病医保新政落实的阻碍及应对策略》一文中，论述了我国大病医 保新政落实过程中面临的主要阻碍及解决的途径，从政府、企业、医院及个人层 面提出合理化建议，李小晶、胡正路（2015）在《大病医保政策实施现状及问题 研究——“华南地区大病医保政策系列研讨会”综述》中，通过描述广东、湖南、 海南三省大病医保政策实施的现状，探讨了实施过程中遇到的资金风险、政策风 险和管理风险并针对性地提出了合理化建议。刘小微（2016）在《大病保险步入 常态化、规范化，制度化运行时代》一文中，从大病保险的定位、大病保险统筹 的层级、医疗行为的管控力度提出合理化建议。高扬帆（2013）在《大病医保引 入商业保险运作的模式研究》一文中，提出我国在大病医保制度中引入商业保险， 必将解决广大群众的大病就医问题。从已有文献看出，关于大病医疗保险的研究 主要从政策的初衷出发，探究在具体实施过程中，政府、医疗机构、商业保险机 构等环节出现的问题，并针对性的提出建议，在研究范围上，主要从全国范围对 于普遍存在的突出问题展开研究，忽略了个别地方的特殊性问题，研究缺乏代表 性。在研究方式上，以定性分析为主要手段，实证的分析较少。

本文通过不等概率三阶段概率抽样调查，具体实地调查走访襄阳市主 城区家庭户，了解在商业保险与大病医保相结合背景下，大病医保的具体实施现 状，主要分析影响家庭消费的具体因素，以此为切入点分析襄阳市未来大病医疗 的发展方向，更具有代表性和针对性。并针对具体反映的突出问题探究政府、医 疗机构、商业保险机构在大病保险政策中的定位与作用，并提出合理化建议。

三、研究对象与方法 （一）调查对象及背景 通过襄阳市统计局相关数据及新闻报道，了解到该政策已基本覆盖襄 阳市三大城区，在此背景下进行本次调查。以襄城区、樊城区、襄州区主要街道 /社区的常住居民家庭为此次调查的对象。（二）调查方法及过程 本次调查综合使用了文献资料法、问卷调查法、数理统计的方法等。

调查开展之前通过查阅相关论文及资料的方式，了解大病医疗保险制度的相关理 论及当前学术界对于该问题的研究焦点及方向，借鉴相关理论经验，为此次研究 打下基础。结合此次调查的目的，遵循有关问卷设计的基本要求，并征询了相关 专业老师的意见，经过反复的问卷设计与修改，最终形成了本次研究需要的正式 问卷。运用估计简单随机抽样比例P时的最佳样本量的方法最终确定此次调查的 样本为襄阳市主要城区809户常住家庭户。

在正式调查前进行预调查，运用SPSS数据分析软件进行问卷的信度 效度检验，其中问卷整体信度检验结果Cronbachα系数为0.833（见表1），且大 于0.65，表明问卷结构科学，题目设置合理。另一方面，利用因子分析的方法对 问卷结构效度进行检验，KMO系数为0.784，P值为0.000（见表2），表明问卷的 结构设计较好。

（三）调查问卷的发放与回收 本次研究通过多阶段PPS抽样方法，并运用拉希里法最终确定抽样框 如下表；
对16个入样社区按抽样计划进行问卷发放，未达到抽样计划的问卷，依 据实际回收问卷率，进行问卷补发，从而最终确定各社区最终的问卷发放数量。

问卷发放情况如下：
根据统计，最佳样本量为809份，应回收问卷892份，实际回收870份， 其中无效问卷15份，7问卷遗失，最终保证每个社区都按照要求抽取样本量。

四、襄阳市大病医疗保险实施现状 （一）养老医疗成为家庭突出问题 在调查中发现，从家庭人口结构来看，襄阳市城区以核心家庭与主干 家庭为主，联合家庭较少；
从家庭老人数、小孩数与家庭参加工作的人数来看， 大多家庭处于稳定期，并有向收缩期过渡的趋势。未来家庭处于收缩期，养老与 医疗将成为主要问题。

（二）储蓄成为家庭预防大病风险的主要方式从储蓄情况来看，储蓄在5%以下的家庭占了近三成，高储蓄率（40% 以上）占比较少，为15.2%；
就储蓄目的来看，除了日常消费外，养老和医疗分 别占比46.8%和41.1%，成为主要储蓄目的，由此说明储蓄目前仍然是预防大病 的主要方式之一。

（三）大病医保有利于减轻大病医疗患者医疗负担 家庭去年一年的医疗花费在4000元以下的有56%，花费在12000元以 上的有18.9%，而报销后的医疗花费则与之有明显差异，报销后医疗花费4000元 以下的为71%，12000①以上的只有8.1%，大病医保政策对于减轻家庭高额医疗 费用有一定作用。

（四）大病商业保险发展潜力巨大 由2可知，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、成为家 庭医疗保障的主要渠道，商业保险仅占了25%，由于经济原因、大病风险意识淡 薄、商业保险产品单一等原因，许多家庭未选择商业大病医疗保险。

（五）大病医疗保险政策需不断优化具体细节 由图3可以看出，居民对大病医疗政策了解的家庭约占71.7%，表明政 策宣传效果较好，在报销比例、报销范围、报销流程上认同度较低。通过相关意 见收集，具体体现为以下几个方面；
异地就医费用保销流程繁琐、大病医保的报 销比例太低，未能较大程度减轻特困家庭的医疗负担，同时报销范围有限未能惠 及更多困难家庭。

（六）居民的大病风险防范意识有待进一步提高 调查中发现，居民对大病风险的态度中，43.18%的家庭目前对大病风 险的态度不乐观，由此已经采取了相关的有效措施进行预防，同时19.85%的家庭 已经认识到大病风险，并且将要采取相关预防措施。19.35%的家庭认为家庭未来 存在大病风险，但是由于经济原因，未采取相关措施。总体而言，被调查居民对 于大病风险的态度较为重视，并且采取了相关的措施进行预防。

（七）大病风险会影响未来家庭消费预期 调查发现，家庭未来消费情况的变化情况中，服装类消费、教育文化类消费、休闲娱乐类消费总体都会有所下降，其中医疗保健类消费会有所增加， 占被调查人群的42.36%。由此可见，大病风险会对家庭未来消费预期产生影响， 抑制发展资料类消费的需求，一定程度上也会释放医疗保健消费的需求。

（八）家庭医疗消费影响因素分析 大病医疗保险政策是旨在减轻家庭医疗消费负担的一项惠民政策，通 过调查发现，不同家庭去年一年内医疗花费差异很大，调查中医疗花費（去年） 大于12000元占18.9%，8000-12000之间的占11.1%，另一方面，医疗花费小于4000 元的占56.0%。由此看出不同家庭医疗花费差异很大。为了探究影响家庭医疗花 费差异的具体因素，我们进一步通过因子分析将可能影响家庭医疗消费的因素进 行深度的筛选提炼，得出影响家庭医疗消费差异的三大因素，分别为家庭结构、 家庭经济实力、家庭成员健康情况，具体操作如下：
因子1：主要和家庭成员健康状况、家庭成员住院的次数、家庭成员 住院的时长、累计住院费用有关，将该因子命名为家庭成员健康状况；

因子2：主要和家庭总人数、老人数、婴幼儿数有关，将该因子命名 为家庭结构；

因子3、主要和家庭月均收入、家庭成员工作情况有关，将该因子命 名为家庭经济实力。

五、大病医疗保险实施过程中存在的问题及原因分析 （一）大病医保报销手续繁琐、报销比例较低 居民在使用大病医保时，由于医疗资源分布不均衡，往往出现异地就 医的情况，由此产生的异地医疗费用结算问题，报销手续过于繁琐，不能提供便 捷的“一站式服务”。同时由于经济社会的不断发展，医疗消费需求不断提高，大 病医保的报销比例不能一成不变，需要与经济社会相匹配，才能更有效地惠及于 民。

（二）大病风险防范意识较差 大病医疗保险政策虽然能够有效地减轻家庭医疗负担，但是更需要每 个家庭根据自身情况选择多种方式进行大病风险规避或预防，但是，一些家庭经济水平较低、缺乏对大病医保政策的了解，以及对于医疗保健知识的欠缺，家庭 未能及时采取医疗保健措施，许多家庭内老人疾病不能提前预防或医治，导致病 情恶化，增加了家庭大病风险，提高了大病医保实施的难度。

（三）大病医保政策实施缺乏针对性 调查发现大病医保被很多家庭居民认为是对医疗费用的二次保销政 策，在大病医保政策实施中存在严重的道德风险问题，医病合谋①的现象频发， 出现“无病小医、小病大医、大病重医”的不良现象，同时缺乏合理的监管措施， 让特惠性的政策变成了普惠性的待遇，这将不利于的大病医保基金的可持续利用， 同时也有悖于大病医疗保险政策的初衷。

（四）医疗费用缺乏合理管控 大病家庭的医疗花费高昂的主要原因有以下几个方面，第一药价居高 不下，第二不合理的治疗方式，第三昂贵的医疗器材费用。主要原因如下，由于 我国长期的“医药合作制度”，医院为追求高昂的医疗费用，将大部分的医疗费用 转嫁到医疗药品上，由此带来了药价的居高不下。其次，医院未能提供科学合理 的医疗方式，过分增加了住院时长，调查分析中发现，家庭医疗费用的多寡直接 与家庭成员是否住院及时长密切相关，是主要的医疗费用来源。另一方面，由于 我国在高端医疗卫生领域发展水平较低，过多引进国外医疗器械，导致医疗器械 使用费用较高，增加了家庭的医疗费用负担。

（五）商业保险机构专业性水平低 调查中发现，家庭医疗参保情况以社会保险为主，选择商业保险的家 庭较少，同时也暴露出商业性大病保险的产品单一，服务水平较低，信息化建设 缺失，产品同质化严重，不能提供较为专业的保险服务，无法满足不同家庭的需 求。

六、襄阳市大病医保未来发展的意见建议 （一）有的放矢提高特困医疗群体保障水平 政策如何精准实施，关键在于如何制定合理科学的划分标准，大病医 疗保险政策可以通过制定合理的评估体系和申请机制，对于特困家庭建立重特大 疾病保障补偿机制，进行针对性的帮扶，并通过不定期的抽查走访了解政策执行现状，提高科学管理大病医疗保险基金的水平，建立家庭健康状况档案，了解家 庭经济情况、家庭结构、家庭健康状况等，保证大病医保的精确实施，提高政策 辐射范围。

（二）政府加强统筹监管合理规划医疗资源 大病医疗保险是基本医保的拓展和延伸，其既不是纯粹的基本医保， 又不是纯粹的医疗救助。政府作为政策的制定者，组织协调者，监督管理者，直 接关系到大病医保政策是否能够有效落实，是影响大病医保政策的关键因素之一。

政府必须结合襄阳市经济社会发展水平，进一步推进大病医疗保险政 策的实施，并根据实际情况不断完善。同时，提高大病保险报销比例，扩大大病 保销范围，提高大病保险资金的统筹层次，建立“一站式服务”平台，简化保险流 程等，进一步发挥好大病医保保障困难家庭的作用，同时整合利用医疗机构、商 业保险机构、社会团体等多种形式的社会资源，形成最大合力推动大病医保制度 的有效落实。

（三）加强医疗费用管控提高医疗管理服务水平 大病医疗保险旨在减轻家庭医疗费用问题，然而在具体实施过程中， 缺乏有效的医疗费用控制机制，导致家庭医疗费用居高不下。为此要进一步推进 医疗机构改革，革除不正之风从源头加强医疗费用管控，同时，大病医保政策的 实施关键在于医护人员的队伍建设，培养一批优良的医护人员为大病患者提供更 科学合理的医疗服务，减少不必要的医疗环节，减低患者医疗负担，另一方面， 加强高精尖医疗器械的开发力度，加强国内外合作，提升醫疗服务的“硬件”水平。

（四）商业保险机构加强产品开发、提高专业服务水平 此次调查显示，家庭医疗保险参保情况较单一，规避大病风险的方式 仍以储蓄为主，对于商业性大病保险的认知程度较低。在家庭医疗保健消费成为 家庭主要消费支出的趋势下，商业保险机构应加强大病保险市场开拓，加强信息 化建设，提供专业性的医疗保险服务，同时针对消费者需求，推出多元化的商业 保险险种，满足不同家庭的需求。

作者：雷新宇等