什么是定量【国内健康保障程度的定量刍议】

国内健康保障程度的定量刍议

2003年药典药品数量参考中国药典2000版,2006年、 2008-2010年参考中国药典2005版。由于国家层面并没有出 台新农合的基本药物目录，因此，表2中数据为各省加权数 据，具体方法为：东部（12个省、直辖市）、中部（9个省、 自治区）、西部（10个省、直辖市、自治区）当年出台新农 合基本药物目录的省份，取目录中药品数量的平均值，然后 参照当年东部、中部、西部的总人口比例（见表3）进行加 权求和；
由于2006年多数省份尚未出台新农合基本药物目录， 为方便计算，借用2008年数据。（3）基本医疗保障制度的 费用补偿水平。2009年、2010年三项基本医疗保障制度的数 据为已公布数据[4,5]，2003年、2006年和2008年为推算的结果。推算方法为：假设三项基本医疗保障制度补偿水平的 逐年改善程度是相对稳定的，则根据2009年、2010年已知水 平，利用移动平均法，推算出2003年、2006年和2008年的补 偿水平（见表4）。（4）基本医疗保障制度的统筹层次。由 于各省（自治区、直辖市）基本医疗保障制度统筹层次的不 同，因此可在赋值原则指导下，通过加权计算的方法获得国 家层面基本医疗保障制度的统筹层次得分。已知2010年三项 医疗保障制度的统筹层次分布状况（见表5），其中，北京、 天津、上海、重庆四个直辖市的城镇职工基本医疗保险制度 实现了省级统筹，其余27个省（自治区）实现了市级统筹， 故Pi=（4/31）×0.75+（27/31）×0.5=0.5323；
北京、上 海两个直辖市（2010年天津市将城镇居民基本医疗保险与新 农合合并为城乡居民基本医疗保险）的城镇居民基本医疗保 险制度实现了省级统筹，其余28个省（直辖市、自治区）实 现了市级统筹，故Pi=（2/30）×0.75+（28/30）× 0.5=0.5167；
北京、上海、重庆三个直辖市与内蒙古自治区 的新农合制度实现了市级统筹，在其余26个省（自治区）的 271个地市级行政区中，有45个实现了新农合制度的市级统 筹，故Pi=4/30×0.5+（45/271×0.5+226/271×0.25）× 26/30=0.3193。2008年，安徽省17个地级行政区中，有4个 实现了新农合市级统筹，因此，2008年安徽省新农合统筹得 分=4/17×0.5+13/17×0.25=0.3088。在国家层面，2008年 新农合统筹层次得分=4/30×0.5+25/30×0.25+1/30×0.3088=0.2853。在已知新农合2008年和2010年统筹层次得 分的情况下，假设三项基本医疗保障制度统筹层次的改善速 率是相同的，则使用移动平均法可以推算出三项基本医疗保 障制度的统筹层次得分（见表6）。经计算，可获得中国部 分年份全民统一健保测量结果（见表7）。以2010年为例， 计算过程为：三项基本医疗保障制度的人口覆盖率分别为 74.05%、74.95%、96.30%；
保障范围分别为67.58%、68.70%、 37.77%；
补偿水平分别为75%、60%、60%；
统筹层次得分分 别为0.5323、0.5167、0.3193。因此，2010年中国UHC=（0.7405 ×0.6758×0.75×0.5323+0.7495×0.6870×0.6× 0.5242+0.9630×0.3983×0.6×0.3193）÷3÷3=0.0481。

其他年份的计算结果可同理得到。从变化趋势看，近年来， 虽然三项基本医疗保障制度覆盖的人口越来越多，但是全民 统一健保程度并没有明显提高，甚至由于引入新的医疗保障 形式，保障制度进一步碎片化，导致全民统一健保水平降低。

应用乘法模型可分析其他国家全民统一健康保障制度的发 展状态。以英国为例，其实行以一般税收筹资为基础的国民 卫生服务体制（NHS），覆盖95%人口；
在保障项目中，只有 眼科检查和牙科检查需要个人付费[6]，此处忽略不计，将 保障水平设为100%；
补偿水平也达到100%。由此，英国2009 年全民统一健康保障制度的得分为0.95（见表8）。

2.中国全民统一健保测算的灵敏度分析为推进中国全 民统一健保，有必要分析哪些影响因素是最关键的。可通过灵敏度分析，探讨乘法模型中有关参数的不同取值水平对全 民统一健保程度的影响。灵敏度分析只对2010年的情况进行 模拟计算。（1）统一保障制度的影响。在其他因素不变的 情况下，若将三项基本医疗保障制度合并为一项基本医疗保 障制度，则2010年中国全民统一健保程度可达到0.2467，提 高了412.89%（见表9）。（2）提高统筹层次的影响。在其 他因素保持不变的情况下，若将三项基本医疗保障制度的统 筹层次提高至省级或全国水平，则2010年全民统一健保程度 可分别达到0.0762或0.1016（见表10），提高了58.42%或 111.23%。（3）提高保障范围和补偿水平的影响。在其他因 素不变的情况下，若将三项医疗保障制度的保障范围和补偿 水平均提高至75%，则2010年全民统一健保程度可达到 0.0681（见表11），有41.58%的改善幅度。提（4）参数联 动的影响。如果合并城乡不同的健康保障制度，并提升制度 的统筹层次（省级、全国），同时保障范围和补偿水平提高 至75%，则2010年全民统一健保程度可达到0.3990或0.5320 （见表12），约提高729.52%或1006.03%。综上，从单个参 数对全民统一健保的影响看，保障制度的统一，也就是城乡 居民医疗保障待遇的一致对全民统一健保程度的影响最大， 其次是统筹层次，最后是保障范围和补偿水平；
参数联动的 效应明显大于单一参数变化的影响。

讨论与政策建议 1.定量评价了中国全民统一健保的进程尽管近年来国际上热议全民统一健保的话题，也提出了考量保障制度发展 程度的宽度、高度和深度等三个要素，但以往研究和讨论是 从定性层面进行的。本研究的贡献在于扩展了对全民统一健 保更多维度的认识，将保障制度的统筹层次及统一性第一次 纳入考量范围，并提出了可计量的乘法模型。将五方面因素 综合到一起，定量评价一个国家或地区全民统一健保的发展 程度，对发展中国家尤其具有指导和现实意义。通过对中国 主要参数的研究，首次量化回答了近年来全民统一健保的演 化趋势。乘法模型也可以应用于其他国家或地区全民统一健 保程度的评价，为跨国、跨地区比较研究提供了统一的方法， 对客观认识本国、本地区全民统一健保的实现程度以及制定 相应的公共政策具有工具性价值。

2.中国全民统一健保尚处于初级发展阶段中国近年来 的基本医疗保障制度建设取得了明显成绩，覆盖的城乡人口 超过12亿人，但也存在制度顶层设计问题，最重要的是保障 制度碎片化，陆续出现了1998年面向城镇职工的基本医疗保 险、2003年面向农民的新农合和2007年面向城镇居民的基本 医疗保险等三项不同的保障制度。三项制度设计背后透视出 的巨大问题是对健康是否是一项基本人权的认识与处置态 度，导致的直接结果是城乡不同身份的居民得到的医疗服务 待遇差距显著，并且为后续城乡居民基本医疗保障待遇的齐 同化形成了制度障碍。而全民统一健保（UHC）是国际卫生 发展的基本理念和重大趋势，其核心价值观是不同居民获得卫生服务应当具有齐同的机会、过程和实质待遇。如果从统 一待遇的角度并综合保障制度的宽度、高度、深度和统筹层 次对中国基本医疗保障制度进行综合评价，2010年的得分只 有0.0481分（满分为1），属于全民统一健保发展的初级阶 段，今后的路程还相当遥远，任务也十分艰巨，时间亦非常 紧迫，切不可高估当前成绩，更不能盲目乐观。今后必须在 统一城乡医疗保障待遇、提高统筹层次和保障水平等方面拿 出高超的政治智慧和勇气，付出艰辛的政策与实践努力，才 能改善在全民统一健康保障程度上的综合表现。

3.统一基本医疗保障制度和待遇是当务之急从全民统 一健保的灵敏度分析结果看，改善中国全民统一健保程度的 最主要贡献因素是消除基本医疗保障制度的碎片化设计，统 一城乡医疗保障制度及其待遇，实现国民医疗服务的均等 化；
居于次要地位的是提高各项基本医疗保障制度的统筹层 次；
而扩大保障范围和提高补偿水平对全民统一健保的贡献 是最小的。因此，从促进全民统一健保上着眼，应当把主要 精力投入到尽快合并三项面向不同居民的基本医疗保障制 度，实现城乡居民基本医疗保障待遇的均等化上；
其次是提 高保障制度的统筹层次，尽快实现省级统筹并努力缩短全国 统筹的进程。从当前医药卫生体制改革的政策取向看，上述 关键问题并没有得到足够重视，仍将主要精力投入到巩固和 扩大基本医疗保障的覆盖范围、提高保障水平上，而这些努 力对实现全民统一健保的贡献程度已经下降。应当适时调整工作重点和方向，在政治上发挥集中领导的优势，下定决心 推动基本医疗保障制度的唯一化和齐同化，消除体制设计的 障碍因素。2013年3月通过的国务院机构改革和职能转变方 案已经提出，2013年6月底以前完成“整合城镇职工基本医 疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责” 等任务。但必须看到，三项基本医疗保障制度统一管理只是 手段，真正要达到的目的是尽快实现不同人群获得同等的医 疗保障待遇。如果不本着这个目的去整合管理职能的话，即 使三项基本医疗保障制度整合到一个部门去管理，也不具有 促进全民统一健保的实质作用。在促进基本医疗保障制度整 合与统一的过程中可以有多种选择。第一种选择是首先把城 镇职工和居民基本医疗保险制度统一到一起，形成城镇基本 医疗保险制度，然后再与新农合制度合并；
第二种选择是首 先把新农合和城镇居民基本医疗保险统一到一起，待遇齐同 后再与城镇职工基本医疗保险合并；
第三种选择是一次性把 三种保障制度合并在一起，并统一待遇，这需要更大的政治 决心和智慧、更好的公共政策设计与执行能力。从中国现实 情况和居民意愿考虑，第三种选择为上策，将会使中国基本 医疗保障制度有根本性的跃升，有利于在国际上充分展示中 国的政治优势、制度优势和民族智慧。

4.政策联动对提高全民统一健保的作用更加显著灵敏 度分析揭示，如果同时合并三项基本医疗保障制度，提高统 筹层次，扩大保障范围和提高补偿水平，在协同因素共同作用下，中国全民统一健保的水平将大幅提高。可见，多种举 措协同的联合效应明显好于单项政策产生的效果，同时也表 明中国在基本医疗保障制度的多个方面都有改善的空间。

5.以此为参考，可以将中国基本医疗保障制度的未来改 革任务更加聚焦而明晰―――巩固扩增基本医疗保障制度 的覆盖人群、扩大保障内容、提高筹资和补偿水平、提升统 筹层次、合并三项基本医疗保障制度并做到城乡待遇齐同。

中央政府应当指导各地把基本医疗保障制度改革聚焦于上 述五项基本任务，不能偏离这一主线，而且要更多鼓励和引 导地方在统一城乡医疗保障待遇和提升统筹层次上取得实 质进展和突破。如此，中国不仅可以大大加快基本医疗保障 制度的建设进程，明显改善民生，而且将会促进整个国家的 政治建设和社会建设，提升综合国力，在国际上赢得更多的 关注和尊重，塑造更加良好的国际形象。