颅脑损伤在临床上的观察及护理_颅脑损伤的观察和护理

颅脑损伤在临床上的观察及护理

2 颅脑损伤观察 对颅脑损伤伤员的观察要提高警惕，有时病情变化时间很短，只有对颅脑 损伤的机制及预后掌握熟练的护士，才能够通过细致观察及精心呵护，赢得抢救 先机。所以，无论伤情轻重，急救时都应建立观察记录单，观察及记录的间隔时 间，根据病情每15min～1h一次，稳定后适当延长，观察项目如下。

2.1 意识状态 意识的障碍，其反映大脑皮层的功能和病情的程度。根据 患者对语言的反映和生理的反射变化，意识越深，表示病情越重，意识变浅，表 示病情有所好转。

2.2 生命的体征 检测呼吸、脉搏、血压、观察患者意识。(1)体温：机体 早期损伤后，会出现应激性的发热;如果损伤部位累积间脑或者脑干，会影响到 体温调节中枢，导致体温调节紊乱，进而出现体温的异常;伤后数日后出现感染 也会出现发热。(2)脉搏、呼吸、血压：密切观察脉搏的快慢和强弱、呼吸的节 律、深度以及血压和脉压的变化。当伤后出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深 慢，应考虑颅内压增高，警惕颅内血肿或脑疝的发生;当闭合性脑损伤呈现休克 征状时，应检查有无迟发性脾破裂、或内脏出血、应激性溃疡出血等现象发生。

2.3 神经系统病征 神经系统病征具有定位意义。如出现双侧瞳孔均出现 散大，对光反应消失，常提示颅脑损伤临终前的征兆，应要做好抢救准备;如果 出现双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔扩大，应考虑同侧颅内存在血肿的可能，应积极 的进行相应处理。锥体束征是需要观察的重要神经系统病症，了解肢体的肌力和 肌张力，结合有没有感觉障碍和病理反射进行综合的分析。

2.4 其它 观察有无脑脊液漏、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等颅内血压增 高表现或脑疝先兆。颅内压增高引起的呕吐和进食无关，呈喷射性。有颅前凹骨 折病人常会将血性脑脊液吞下，初期的呕吐物可混有陈旧血液，应该与胸腹部挫伤引起的肺或消化道出血相鉴别。重型颅脑损伤偶尔会出现消化道大出血，呕吐 物呈咖啡色，有腥臭。

3 颅脑损伤的护理 护理的目的是为减轻颅脑组织的损伤，恢复脑功能创造最优良的条件，预 防以及积极处理并发症，以确保为生命争取最完全的康复。

3.1 现场急救 注重现场急救的作用，及时有效的急救，可以为窒息、大 出血、休克等危急病症的进一步治疗创造有利条件。

3.2 保持呼吸道通畅 3.2.1 体位 意识清楚者取斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。昏迷病人取侧 卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。

3.2.2 清除呼吸道异物 颅脑损伤的病人通常伴有意识的障碍，不能有效地 排出呼吸道的分泌物、血液、呕吐物的异物。因此，护士应及时清除患者口腔和 咽部异物，保持呼吸道的通畅，定时吸痰。

3.2.3 开放气道 对深度昏迷的患者，应放置口咽通气道或抬起下颌，保证 呼吸道通畅。如患者短期不能清醒，必要时应进行气管插管或气管切开。呼吸减 弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，应及早使用呼吸机辅助呼吸。

3.2.4 加强气管插管、气管切开病人的护理 应保持室内适宜的湿度和温度， 湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠，有利于排痰。

3.2.5 预防伤后感染 使用抗生素来防治呼吸道的感染。

3.3 降低颅内血压、预防脑水肿 3.3.1 体位 常规抬高床头15～30，以利静脉回流，减轻脑水肿，昏迷病人 取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。

3.3.2 有效给氧 持续或间断给氧，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅 内压。

3.3.3 饮食与补液 不能进食者，成人每日补液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不得少于600ml。控制输液速度，防止短时间 内输入大量液体加重脑水肿。

3.4 抗休克 凡出现休克征象者，如血压下降、脉搏增快等，应立即报告 医生，并尽快开放两条静脉通路给药，一条给予升压药;一条补充血容量，维持 有效循环，并做好输血的准备，必要时输给全血，纠正休克。昏迷病人要保留尿 管。

3.6 术后引流管的护理 3.6.1 头部引流护理 (1)密切观察并记录引流液的颜色、性质、量，观察 伤口敷料的清洁度和完整性，不可随意调节引流袋放置的高度。(2)保持引流通 畅，避免打折、脱落、受压，发现引流不畅时及时通知医生给予相应处理。(3) 搬动有留置引流管的患者时，夹闭引流管，防止引流液逆流入颅引起颅内感染。

(4)定时更换引流袋，注意严格无菌操作。

3.6.2 脑室引流护理 (1)保持引流通畅，避免打折、脱落、受压。适当限 制患者的头部活动的范围。活动或者翻身时要避免牵拉引流管。(2)观察液面波 动的情况和引流液的颜色、性质、量，记录24h引流量。注意引流袋内不断有脑 脊液流出，液面可随患者呼吸、脉搏而上下波动表明引流管通畅。如每日引流量 超过500ml，应及时通知医生。(3)引流袋入口应高于侧脑室平面10～15cm，以维 持正常的颅内压。如需抬高床头时，应调节引流袋的悬挂高度。(4)每日定时更 换引流袋，注意严格无菌操作。(5)脑室引流3～4d后应拔除引流管。拔管前遵医 嘱给予夹闭引流管24～48h，若患者无颅内压增高症状，即可拔管。

3.7 康复护理 3.7.1 恢复期患者应给予早期功能锻炼，指导患者进行肢体被动活动，给 予按摩，每日2～3次。

3.7.2 根据病情可配合使用针灸、理疗等。

3.7.3 康复训练过程持久，帮助患者树立信心，遵循循序渐进原则，持之 以恒地完成康复计划。

4 结论 对颅脑损伤病人要严密观察意识状态、生命体征的变化、神经系统病征，及时现场急救、保持呼吸道通畅，加强临床基础护理，认真做好气管切开护理， 术后引流管护理，康复功能锻炼，避免和减少了并发症发生，提高了病人生存率， 降低病死率及伤残率，从而提高了病人生活质量。