医保总额付费【医保付费总额控制之下的医院医保管理探索】

医保付费总额控制之下的医院医保管理探索

总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基 本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、 风险共担。建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制，超预算费用由 定点医疗机构和医保基金合理分担。

总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境门槛较低，宏观 控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA 级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理 取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医 院医保管理情况分析如下：
一、总额付费后我院的现状和取得的成效 1、我院的资金运行压力得到明显缓解 总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总 额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按 上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及 时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术 和设备提供资金支持。

2、医疗费用增长幅度逐步下降 2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后， 2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住 院医疗费用同比增长2.29%。

2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后， 2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住 院医疗费用同比增长2.39%。

从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。

3、我院的控费意识逐渐增强 实施总额控制后，我院积极实现了由要我控费到我要控费的转变，逐步建 立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费 总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临 床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经 努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287 万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南 宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额 276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。

4、参保人员住院个人负担明显减轻 既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药 品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提 高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动 态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受 直接结账出院。

二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战 医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但 也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情 况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用 的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院 的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的 前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定 的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些 违规行为。

三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策 1、极转变医院管理经营理念 积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报， 定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹 费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务 质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为， 努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。

2、加强对医务工作人员的医保政策培训 通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、 医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作 中更好的依照医保政策规定进行本职工作。

3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度 加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同 时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作， 使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目 录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协 议。

4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付 由于作为稽核标准的医保目录和医疗服务协议自身存在的某些缺陷，如医 保目录存在更新不及时的问题，新的药品适应症、新技术、新项目不能及时纳入 医保目录，导致医师根据疾病诊疗指南应用新技术等进行诊疗，但因为不符合医 保目录要求被医保拒付 。这种情况下，我院医保部门及时与上级医保管理部门 联系沟通，提交相应的证据材料，使某些新技术和新项目能够顺利开展，提高医 院医务人员的创新积极性，使参保人员能最大限度的享受医疗新技术服务。

总之，实施医保付费总额控制的目的是在于医保成本的控制。既要执行好 基金预算以维护制度运行，又要购买到适宜的医疗服务，保障患者权益。为了适 应医保付费总额控制的制度要求，我们医院医保管理部门必须积极参与医院内部 的管理，不断完善并强化各项医保管理制度的实施，加强各项医保政策的宣传， 协调医院各部门的医保相关工作，保障医院医保管理工作的高效率高质量的实施， 推动医院在新医改环境下不断发展。