[单肺通气术异丙酚麻醉中高碳酸血症和高血压对]异丙酚复合七氟醚麻醉

单肺通气术异丙酚麻醉中高碳酸血症和高血压对

关键词：异丙酚；
单肺通气；
高碳酸血症；
高血压；
脑氧平衡 由于异丙酚对缺氧性肺血管收缩（Hypoxic pulmonary vasoconstriction， HPV）有着较小的作用，其目前已被广泛地应用在单肺通气（One-lung ventilation， OLV）的胸外科手术中[1]。而异丙酚在单肺通气术中似乎更易导致脑氧平衡 （Cerebral oxygen balance）的失衡发生，因而如何改善单肺通气的异丙酚麻醉的 胸外科术中脑氧平衡成为需探究的问题。相关研究发现，诱导高碳酸血症 （Hypercapnia）和高血压（Hypertension）可能增加脑血流量，进而对脑氧平衡 产生影响[2]。研究拟通过诱导单肺通气术中异丙酚麻醉下高碳酸血症和高血压 的发生，监测颈内静脉血氧饱和度（SjO2）的改变以反映其对脑氧平衡的影响， 进而探究改善脑氧平衡可能的方法。现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料：选取本院需施行单肺通气OLV的择期胸部手术患者20例， 其中男14例，女6例，年龄38～55岁，ASAⅠ～Ⅱ级，有胸部连续硬膜外麻醉的 适应证。术前心、肺、肝、肾功能正常。

1.2 麻醉方法：所有患者术前禁食，禁饮，术前均不用药。所有患者进入 手术室后，开放前臂外周静脉，穿刺一侧桡动脉进行有创血压监测，右颈内静脉 穿刺置管于右心房，同时监测心电图和指脉搏氧饱和度。术前30 min均肌内注射 苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。选择T7～8穿刺并向头侧置管3 cm，注入2%利 多卡因5 ml，观察患者麻醉平面出现且无全脊麻征象，确认导管在硬膜外腔后。麻醉诱导：异丙酚靶控输注TCI血浆靶浓度4 μg/ml，静脉推注咪唑地西泮0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，以及芬太尼4 μg/kg诱导插管。插入37 Fr双腔支气管 导管，依据呼吸音听诊、气道压及纤维支气管镜等调整导管位置至满意，接麻醉 呼吸机行机械通气，纯氧吸入，呼吸机设置VT 10～12 ml/kg，I:E=1:2，通过调 节呼吸频率RR维持PaCO2在40 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）左右。麻醉维持：
设定异丙酚血浆靶浓度3～5 μg/ml，术中适时追加维库溴铵及芬太尼。

1.3 高碳酸血症和高血压的诱导方法：单肺通气OLV期间，PaCO2和平均 动脉血压MAP诱导调节方法：建立单肺通气OLV 15 min后，通过调节呼吸频率 RR，使PaCO2从40 mm Hg上调维持在50 mm Hg左右。维持15 min后，重新设置 RR，将PaCO2再次下调至约40 mm Hg左右。然后静脉推注甲氧明上调平均动脉 压MAP约基线水平的20%（20～25 mm Hg），维持15 min。

1.4 监测：监测记录心电图（ECG）、平均动脉血压（MAP）、心律（HR）、 血氧饱和度（SpO2）、动静脉血气指标等在以下时点：OLV开始前（a时间点）， OLV开始后（PaCO2：40 mm Hg）15 min（b时间点），OLV高碳酸血症时（PaCO2：
50 mm Hg）15 min（c时间点），OLV重设后（PaCO2：40 mm Hg）15 min（d 时间点），OLV高血压时（MAP上升约20%）15 min（e时间点）。

1.5 统计学处理：采用SPSS 18.0软件包对数据进行处理，计量指标以均数 ±标准差（）表示，组间比较采用t检验和方差分析。以P＜0.05为差异有统计学 意义。

2 结果 研究中，各时间点监测指标平均动脉血压（MAP）、心律（HR）、血氧 饱和度（SpO2）、PaCO2、SjO2见表1。术中心率（HR）和血氧饱和度（SpO2） 各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。提示所有患者在麻醉过程中全身氧合 作用无明显改变，维持平稳的生命体征。

表1 各时间点监测指标（） 2.1 高碳酸血症：通过调节呼吸频率RR，使PaCO2从40 mm Hg上调维持 在50 mm Hg，监测血气指标，可监测到SjO2在c时间点高于b时间点，差异有统 计学意义[（69.3±6.1）%与（54.3±8.7）%，P＜0.05]。

2.2 高血压：平均动脉血压MAP在e时间点相对d时间点上调约20%左右[（103±8）mm Hg与（78±5）mm Hg]，SjO2同样升高，差异有统计学意义 [（58.5±8.6）%与（54.4±8.5）%，P＜0.05]。而与高碳酸血症相比，SjO2升高幅 度较小。

2.3 SjO2＜50%：正常通气条件下，即a时间点无患者为SjO2＜50%，OLV 期间无诱导高碳酸血症和高血压时，即b时间点约27%患者出现，而高碳酸血症c 时间点无患者出现，差异有统计学意义（0%与24%，P＜0.05），高血压e时间点 约20%患者出现，差异无统计学意义（20%与24%，P＞0.05）。

3 讨论 脑氧平衡及脑保护是麻醉医生十分关注的问题。几乎所有的麻醉药对脑血 流、脑代谢均有影响，氟烷、安氟醚及异氟醚可增加脑血流降低脑代谢。除氯胺 酮之外，大多数静脉全麻药均降低脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）和脑氧 代谢率（Cerebral metabolic rate for oxygen，CMRO2）[3]。一般情况下，静脉麻 醉药对脑血管的自身调节功能无明显影响，仍较好地维持脑血管对CO2反应，但 是CO2反应斜率显著降低[4]。异丙酚可以减少脑血流量CBF和脑氧代谢率 CMRO2，且脑血流量的降低明显大于脑氧代谢率，进而导致了CBF/CMRO2比值 降低[5]。

由于异丙酚对HPV无明显抑制作用，因而其目前广泛应用于单肺通气的胸 外科手术。然而相关研究发现，异丙酚在单肺通气术中比起七氟醚更容易导致脑 氧平衡的失衡发生，其在OLV期间SjO2＜50%的发生率从7.7%显著增加至26.9%， 差异有统计学意义（P＜0.05），该研究提示了异丙酚对脑氧平衡有一定的影响 [6]。

研究证明，高碳酸血症和高血压可能增加脑血流量，CO2是强有力的血管 扩张剂，PaCO2增加不仅可增加脑血流，且可抑制脑代谢。在一定的范围内， PaCO2（2.66～10.64 kPa）与脑血流呈线性正相关。PaCO2每增加0.133 kPa，脑 血流量增加1 ml/（100 g•min）。因此，PaCO2增加对维持脑氧供需平衡有利。

高血压可能通过调节脑灌注压，以增加脑血流量。SjO2 正常值为54%～75%。

其可同时反映脑血流量CBF和脑氧代谢率CMRO2的改变，即可反映脑的氧供需 平衡。若SjO2下降，则可能存在脑血流（脑氧供）下降和/或脑代谢率增加，当 SjO2＜50%，CBF即已不能满足脑氧代谢需求；
若SjO2增加，则脑血流（脑氧供） 增加和/或脑代谢率下降[7]。本研究中，在单肺通气OLV期间，调节呼吸频率RR，使PaCO2从40 mm Hg 上调维持在50 mm Hg，引起高碳酸血症发生，监测到SjO2从（54.3±8.7）%上升 至（69.3±6.1）%，且SjO2＜50%也从24%下降至0%。而调节MAP上调约20%左 右，维持高血压状态后，SjO2虽同样升高[（58.5±8.6）%与（54.4±8.5）%]，但 与高碳酸血症相比，SjO2升高幅度较小，而且SjO2＜50%约有20%患者出现。因 而，研究中提示高碳酸血症对改善脑氧平衡有着显著的作用，而高血压对脑氧平 衡的影响是较小。因而，在异丙酚麻醉的单肺通气的胸外科手术中，我们可以通 过调节PaCO2，来降低异丙酚麻醉对脑氧平衡的影响，改变脑血流量和脑氧代谢 率，从而起到较好的脑保护作用。

本研究不足之处在于，样本量过少，主要考虑的原因在于本研究为初探性 研究，考虑到可能对患者存在一定的影响。但在本研究的基础上，相信可以做进 一步大规模的研究，分析高碳酸血症对脑氧平衡的影响。对于高血压对脑氧平衡 的影响，因样本量过小，不能完全否定高血压可能的作用，因而仍需进一步探究 高血压对脑氧平衡可能的机制，以及在安全的前提下可行较大规模的研究。

综上所述，在单肺通气的异丙酚麻醉的胸外科手术中，高碳酸血症能够显 著地改善脑氧平衡，而高血压则有待进一步研究。