[认知障碍的神经心理学] 神经认知障碍

认知障碍的神经心理学

关于血管性认知障碍(VCI)评估量表的选择，有国外学者们认为应突出执行功能检 测的重要性,并重点推荐了限时执行功能测验，如连线测验等。李焰生建议，中国 学者在VCI研究中应多学习和使用这些执行功能评价测验，同时期待能研制出合 乎汉语和中国文化的量表。YWG神经心理训练系统由中科院心理所尹文刚教授主 持开发，是一种针对各种脑功能障碍、学习障碍等的多媒体心理训练系统,并兼有 认知测试功能。我们在临床上对非痴呆型血管性认知障碍患者进行神经心理学研 究时使用了该系统，报道如下。

1.对象和方法 1.1对象设VCIND组和正常对照组。VCIND组为解放军161医院神经内 科2012年12月至2013年11月的部分住院及门诊患者，共60例,其中住院患者51例， 门诊患者9例;男性32例,女性28例;年龄61.3±7.6岁;平均受教育年限8.4±2.7年。人 组条件:诊断标准参照贾建平建议⑴，标准如下:①有脑血管病危险因素或脑血管 病的存在;②认知功能损害早期波动性进展；
③记忆力保留或较少损害;④脑血管 病和认知障碍之间有因果关系并除外其他疾病;⑤不够痴呆诊断标准。50例患者 行常规头颅CT或MRI检査，其中脑梗死33例，脑出血17例;左侧半球和右侧半球 病灶各25例（均为单一病灶）；
病灶部位依次是额叶16例，颞叶12例，顶叶8例， 基底节8例，丘脑6例，无明显病灶者10例。每例患者均于人组后3周左右行简易 智力状态检査量表(MMSE)检査，得分在24-29分，记录每例患者的病情、病程、 治疗康复情况。

患者或合并明显精神症状者。对照组由健康志愿者及门诊体检人员60 例组成,其中男性32例，女性28例，平均年龄60.6±7.1岁，平均受教育年限8.4±3.1 年，临床及认知功能检测无明显认知功能受损。对照组在年龄、性别构成比、受 教育年限与研究组相匹配。两组受试对象均通过动点跟踪测验计算机操作水平， 判断能否熟练使用鼠标（不熟练者用按键选择答案）。1.2方法人组后第3周进行YWG神经心理训练系统测验和连线测验， 均由经过训练的主治医师实施。YWG测试在安静的环境中进行，室内光线充足 以保证受试者能看清楚呈现的图片。电脑屏幕距离受试者眼睛30cm左右，有视 力障碍者佩戴眼睛纠正，听力障碍者带助听器。原则上尽量避免有第三者在场， 尽量避免发生意外干扰。特殊情况下有第三者在场时，叮嘱其不要做可能干扰测 试的事，如笑出声、评价作业的正误或具体帮助受试者等。在测试过程中，主试 者努力取得受试者的合作，注意受试者是否处于正常情绪下，主观上能否接受测 试，在受试过程中有无疲倦感和身体不适感，注意力能否集中。记录受试者的合 作程度、注意力是否集中等。在测试过程中如果受试者有情绪紧张等不良心理， 给予积极的鼓励或安慰，但不对具体的项目进行褒贬或指导、帮助。根据患者具 体情况，从选用患者能胜任的较简单的测验开始，或分段进行测验，如发现患者 出现疲乏厌倦注意力不集中等情况时，暂停测试，当患者因不能完成一些简单的 测试而影响情绪时，注意安慰患者。

1.2.1YWG神经心理训练系统简介YWG神经心理训练系统共有大脑 单侧化趋势、图像记忆、汉字记忆、空间记忆、动点跟踪、速度知觉、视听觉复 制、按键速度及符号-数字转换测验等9项内容，每项有1~2个水平，每个水平有6 个级别供测试或训练，具有易操作、训练与测试结合、临床实用性强的特点。为 方便起见，本研究仅取前3项的水平第1级进行测试。

1.2.1.1大脑单侧化趋势测验原理是速示器半边视野技术。测验工作记 忆、注意、推理、分类与概念等方面的能力。测验开始时,要求被试注意注视点 的同时，注意随后出现在左侧的图形和右侧的汉字。在它们“闪现”后，出现垂直 呈现的图果都是一样的，就按“相同键”；
图形和汉字任何一个不一样就按“不同 键”。观察指标为反应时(ms)和错误率。

1.2.1.2 图像记忆测验是一种再认测试，测査被试对图像的记忆,方法 是被试先看一组由计算机自动呈现的图像,然后再呈现第二组图像,进行再认,被 试以“是”与“否”回答有否看过。观察指标为反应时（ms)和错误率。1.2.1.3 汉字记忆测验操作与图像记忆一致，但刺激物由图像改为一 组10个文字,观察指标也为反应时(mS)和错误率。

1.2.2连线测验（TMT)W分两部分，TMT-A使用原版，要求将1~25的数字 按顺序连起来。TMT-B中文修订版是将两组1~25的数字分别置于两种形状（圆 形和方形）的图形内，要求被试按顺序连接数字时两种图形要交替地排列。评分 指标为正确完成TMT-A及TMT-B的耗时数，以及干扰量（为两部分耗时量之差）。

1.3统计学处理将所有数据输入计算机，变量以均数±标准差（^±s)表 示，应用SPSS15.0软件进行分析检验。计数资料应用x2检验，计量资料采用独立 样本t或t检验。分别将VCIND组和对照组各项目得分进行比较，VCIND组内按性 别、病灶性质、病灶部位进行比较。VCIND组各项反应时与TMT得分进行相关 分析。

2.结果 2.1两组认知功能比较与对照组比较，VCIND组 YWG系统评分单侧脑功能、图形记忆、汉字记忆等项目反应时均延 长,延长约27%~158%，以上项目错误率增加27%~63%，差异有统计学意义（P0.01)。

VCIND组的TMT试验两部分的耗时数也较正常组增加，差异有统计学意义 （P0.01)。见表1。

2.2 VCIND组认知障碍特点选取VCIND组有影像学表现者共50例进 行分析，病灶部位方面，左右侧卒中(各25例）YWG各项目反应时和连线测验得 分均呈现右侧较左侧差，但差异无统计学意义（P0.05)。YWG错误率方面，右侧 病变图形记忆错误率高于左侧，而汉字记忆错误率低于左侧，且差异有明显统计 学意义(尸0.01)。脑出血组（17例）和脑梗死组（33例）各项得分差异无统计学意义（P0.05)。见表2。

2.3 YWG各项目反应时与TMT的相关性分组将YWG各项目反应时与 连线测验耗时干扰分（即TMT-B减去TMT-A)进行相关分析发现，单侧脑功能反 应时与TMT测验干扰分有较高相关性（P0.01)。而图像记忆和汉字记忆反应时与 TMT得分相关性则较低(P0.05)。见表3。

3.讨论 VCI概念的提出，有助于发现更多的可预防和可治疗的认知障碍。贾 建平指出，及早发现和尽早干预尚处于痴呆危险前期的患者，具有重要意义。邓 艳梅[7]关于血管性认知障碍研究发现:血管性认知障碍有多种危险因素，防治目 的要放在轻中度血管性认知障碍。临床研究中，神经心理学检查量表正成为测査 血管性认知障碍的有力工具。

目前针对VCI的心理评估囊括认知、全脑功能、日常生活功能和行为 特征，而评估执行功能则是其中最突出的一个部分。美国国立神经疾病和卒中研 究所-加拿大卒中网（NINDS-CSN)关于血管性认知障碍的统一标准m建议，要特 别注意患者的执行功能检查,并推荐连线测验、流畅性检查、数字符-号转换测验、 词汇学习测验等限时测验用于临床研究。执行功能指的是有大脑选择性注意、行 为计划、抑制、转换和信息操纵等功能，是贯穿各个认知过程的基本能力[8]。

连线测验是相当好的测量注意转换和反应抑制的试验，目前国内已有中文修订版。

陆骏超等m研究认为，连线测验两部分得分与执行功能密切相关，干扰量是反应 执行功能的指标。王琦等的研究发现连线测验在早期识别VCIND中的作用。我 们的研究显示,VCIND患者TMT耗时与正常组相比明显延长，提示患者执行功能 受损明显。VCIND患者的YWG系统单侧脑功能反应时较对照组延长，且得分与 TMT干扰分有明显相关性（P0.01),这种明显相关性在正常对照中也存在，提示单 侧脑功能反应时也可作为反映执行功能的辅助指标。YWG系统测评结果显示，与对照组相比，VCIND患者的单侧脑功能、 图形记忆、汉字记忆等多项评分均显著低于正常组（P0.01)，显示出血管性认知 障碍的多个认知领域的认知损害的特点。单侧脑功能主要反映人的大脑两半球的 特异化和偏侧化程度，正常成人两侧大脑半球偏侧化程度高，执行任务时左右脑 协调工作，因此反应时短，错误率低。而VCIND患者在左右脑功能的分配及协 调上存在问题，因此在该项目上得分较对照组差。此外，在VCIND患者中，YWG 系统测试中图形和汉字记忆得分错误率与病灶部位有关:左侧脑损害患者汉字记 忆错误率高,而右侧脑损害患者则图形记忆错误率高,这与脑功能机能定位一致。

无论是图形记忆还是汉字记忆的反应时,右脑损害患者均较左脑损害者延长，但 得分差异并无统计学意义，可以认为反应时对脑损伤定位意义小于错误率。

计算机化是YWG系统的编制特色所在。计算机化是近年来神经心理 测验的重要发展趋势，借助计算机技术,使得测验任务中需要对每个项目进行精 确计时、刺激控制、动态图像呈现、资料限制暴露等变得容易实现[11]。使用YWG 系统对VCIND患者进行测评时，完成全部研究项目需19~26min,平均22.8min,时间 不长，患者依从性也较好。YWG系统中各项目得分可还由电脑自动计时并做出 初步统计。因此相对于普通纸笔测验，本测验程序标准、记分客观，测验结果可 靠，重复性较好。

4.结论 YWG系统能测查多项认知功能特别是执行功能障碍，测验客观性好， 使用方便，用时短,作为血管性认知障碍的认知功能检测的辅助工具有较好的实 用性。同时，YWG系统原本为认知训练系统，软件能针对性地用于认知障碍的 康复训练,因此对于VCIND的康复训练和二级预防有较高的价值，值得在临床实 践中加以应用。

毛高峰 李朝武 聂海岭 黎逢光 成勇林 培琚(1解放军第一六一医院 神经内科湖北武汉430010；

2武汉市精神卫生中心110病区湖北武汉430022)