[基于社会治理视角下的社会医疗保险与商业健康保险关系重构] 医疗保险和健康保险

基于社会治理视角下的社会医疗保险与商业健康保险关系重构

同时，指出近年来深化社会保险体制改革为商业保险业务带来了前所未有的发展 机遇，并提出推进我国社会医疗保障体系中社保与商保关系重构的有效途径。

关键词：社会医疗保险；
商业健康保险；
合作；
定位；
关系重构 引言 社会保险与商业保险都是运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损 失，对参保个体起到防范风险和保障健康的作用。但是一直以来，它们的关系是 研究保险体系聚焦的论题。建国以后，我国在机关事业单位和企业分别建立起公 费医疗制度和劳保医疗制度。但随着社会主义市场经济体制的建立及不断深入发 展，两种制度的弊端也逐步暴露：覆盖面窄、经费管理混乱、没有稳定保障、浪 费严重、待遇不均等，严重破坏了医疗资源配置的公平与效率。基于这些问题， 1994年国务院决定开展医疗保险制度改革试点，决定用城镇职工基本医疗保险制 度取代公费医疗和劳保医疗，并于1996年在全国范围内开始试点推广；
随后2003 年，国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，在广大农村地 区开展起新型农村合作医疗制度；
2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保 险试点推广完成。至此，形成了我国目前的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居 民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的“3+1”医疗保障 体系模式。而相对于强制实施的社会医疗保险，商业健康保险是被保险人在自愿 的基础上与保险人签订的健康保险合同。由保险人给付一定的保险金给商业保险 公司，商业保险公司按照合同对被保险人的保险事故承担给付保险金的责任。它 可以根据个人的需求和经济条件灵活地加以选择，满足投保人个性化、多样化需 求。

一、社会医疗保险与商业医疗保险合作的必要性一是二者从产生开始就有补充关系。商业保险的产生早于社会保险，在其 产生初期主要针对收入较高、家庭经济状况好、缴费能力强的群体，承担着社会 医疗保险的主要供给责任。随着工业社会不断发展，社会保险从早期主要覆盖工 薪劳动者逐步扩展到全体国民，使商业健康保险的地位发生改变，社会保险保基 本开始占据主导地位，商业健康保险作为补充保险成为社会保障体系的组成部分 之一，这两类医疗保险有着明确的分工。从保障目的看，社会医疗保险一般是“保 基本”，为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，因而保障水平不高，且其 标准由政府统一规定，而商业医疗保险的保障水平，则根据被保险人的保障需求 和缴费能力，由保险双方协商确定，因而可以满足个性化的需求。

二是对于目前我国的国情状况需要社会医疗保险与商业健康保险的协调 合作。我国如今面临着未富先老的局面，中国正在逐步迈入老龄社会，到2050 年我国老年人口总数将超过4亿，这将带来医疗资源的严重紧缺。首先是老年人 为接受护理服务入住医院成为最大问题。我国社会护理保险发展滞后，护理服务 的可及性差，再加上医疗资源配置比例失调，客观上造成病人就医行为的集中趋 高性，加剧了病人在三级医院看病贵、看病难的状况，导致社会性住院加速医保 基金支出。社会基本医保还有着地域结构的挟制，报销比例、起付线、封顶线的 规定远远落后于人们对于医疗的支出费用。同时，根据现行的退休人员无须缴纳 医保金的政策，人口老龄化降低了医保基金收入，面对基金支出的刚性需求与日 俱增，加剧了基金收支的不平衡。基金收入来源有限，基金支出难以控制，长远 来看收支失衡不容忽视。医保可持续发展面临的挑战在不断升级，决定了社会医 疗保险与商业健康保险结合的必要性，集聚商业健康保险资源，要充分发挥制度 合力。

二、社会医疗保险与商业医疗保险合作的必然性 近年来，我国已进入以医保改革为重点的医改深水区，在对医疗保险进行 了全方位深入探索后，积极引入市场机制，加强商业保险与社会保险无缝对接融 合发展。2009年4月，我国出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见》中明确提出，要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种 形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体 系”。商业健康保险在此阶段得到了很大的发展，保险产品种类快速涌现，多样 性不断满足市场需求，理赔手续更加简单快捷，方便群众。继2006年“国十条” 之后，2014年8月13日，国务院颁布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意 见》（以下简称“新国十条”），从顶层设计将保险纳入国家治理体系，治理能力现代化等社会经济工作整体布局中统筹考虑，提出：“坚持市场主导、政策引导。

对商业化运作的保险业务，营造公平竞争的市场环境，使市场在资源配置中起决 定性作用；
对具有社会公益性、关系国计民生的保险业务，创造低成本的政策环 境，给予必要的扶持；
对服务经济提质增效升级具有积极作用但目前基础薄弱的 保险业务，更好发挥政府引导作用。”随着大病医保试点的扩展，社保与商业健 康保险的合作迎来了更大的发展机遇。

三、政府对商业保险的“阻滞效应” 我国医疗保险体系构建在很短的时间内基本实现了全民医保，其中政府的 行政合力推进有着非常大的作用，但进一步加强多元化的保障格局和提高医保效 率仍然存在问题。

1.社会医疗保险与企业年金发展在一定程度上替代了商业保险，对商业保 险存在挤出效应。从覆盖面来看，新医改提出：“基本医疗保障制度全面覆盖城 乡居民，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作 医疗参保（合）率均达到 90%以上。”随着基本医疗保障覆盖面扩大，筹资水平 不断提高，在收入水平不变的条件下，基本医疗保险的缴费支出对商业保险的购 买有挤出效应。同时，社会保险与企业年金共同发力，保障水平不断提高，基本 满足人们对于主要的养老与医疗需求，减少了商业保险的需求，削弱商业保险购 买的积极性。

2.政府调控作用强于市场配置，导致社会医疗保障效率低下。一般认为的 政府机构的效率一定比不上商业机构的理论，建立在两个前提条件上：一是这个 国家的市场经济体制非常完善，有市场经济的制度和法律基础；
二是商业机构确 实有在市场中公平竞争的能力，而不是通过拥有垄断权获得竞争能力。从我国目 前情况来看，经济体制改革并没有完全到位，医疗服务资源集中于政府手中，对 医疗服务的数据、技术、资金还拥有非常大的垄断权力。因此，目前的中国医疗 服务供给方还是行政垄断，效率低于高成本的投入，或者带来较低的报销比例， 甚至有时出现合作招标中以牺牲商业保险利益情况。

四、社会医疗与商业医疗的定位与关系重构 社会保险与商业健康保险作为社会保障体系中的两大重要支柱，它的可持 续发展需要协调好各个方面作用，充分发挥各自优势。政府居于主导地位，引入 市场机制，提高医疗保险运行效率，提升全民医保水平与质量；
商业保险借助社会保险部门强大的平台与社会化风险保障，创新发展模式探索合作机会。为更科 学地促进商业医保与社会医保融合与协调，结合其发展空间，提出以下相关建议：
1.明确商业健康保险在医疗保险体系中的地位，明确其职责。随着经济的 发展和人们生活水平的不断提高，民众的健康意识越来越强，再加上各种新发疾 病和慢性病发生率的攀升，医疗费用的逐年上涨，提高了人们投保商业医疗保险 的意识。同时，国民收入的提高有利于增强人们对健康保险的购买能力。商业保 险公司将不仅仅作为补充存在，而要发挥在我国医疗保险系统中的重要组成作用， 根据客户的不同需求，开办形式多样的健康保险，满足不同层次群众的需要。

2.转变政府职能，引入市场机制，提高社会医疗保险效率。社会医疗保障 体系是一项系统工程，需要我们正确处理好政府与市场、基本医保与补充医保等 多方面的关系。社会需求是多样化、无止境的，但政府不是万能的。政府应管好 办好基本医疗保险，发挥其行政作用，制定好保险政策，充分发挥其保大病的制 度监管功能，化解人民群众的重特大疾病风险，做好托底保障功效；
通过市场竞 争的方式向商业保险购买医疗服务的办法，促进医疗保障资源的优化配置，提高 医疗保障体系的运行效率。而对于个性化、多样化的需求，则放手交于市场配置。

3.加强顶层设计。一方面，政府要加强对社会保险领域的政策规划和组织 协调，对参与基本医疗保险的商业保险公司进行监管，建立统一性制度框架。引 导商业保险公司逐步退出与社会保险相似的业务，鼓励创新健康保险产品，满足 多样化的医疗需求，积极推动商业健康保险专业化发展。另一方面，法律要明确 社会医疗保险保基本的作用，转变“大包大揽”、既“划桨”又“掌舵”的行政化运作， 划清基本医保与补充医疗的界线。

小结 我国改革已进入深水区，医疗保险体系面临着既要革除传统政府“一手操 办”的历史弊端，又需要创新规范其发展模式，由全覆盖的横向扩面向保质的纵 向提升转变。如何建立一个高水平高质量的全民医保体系是全面小康的重要内容， 是“十三五”规划实施中必须解决的重要问题。促进商业健康保险向更高阶段转变， 与社会基本医疗深度融合，渗入更细更微的全方位保障是当前医疗保障的发展方 向。