[腹腔镜下幽门环肌切开术的围手术期护理]腹腔镜围手术期的护理

腹腔镜下幽门环肌切开术的围手术期护理

1 临床资料 2010年1月—2011年9月采用腹腔镜下幽门环肌切开术两孔法治疗先 天性肥厚性幽门狭窄116 例，其中男91 例(78.25%)，女25 例(21.75%);平均年龄 54 d;平均体重3.2 kg。患儿均有呕吐病史，术前经体格检查及上消化道造影而确 诊;并发症：肺炎47 例，电解质紊乱23 例，腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液11 例， 黄疸19 例，中重度营养不良16 例。患儿术前基本纠正脱水及电解质紊乱。麻醉 方法：气管插管全身麻醉;手术时间15～28 min。

2 护 理 2.1 术前访视 术前一天巡回护士到病房探视患儿，评估身体状况，制订护理计划， 减轻患儿家长术前紧张、焦虑、恐惧心理对患儿造成的不良影响;小儿心理伤害 特别是新生儿心理伤害的最大特点是母爱缺失，因此，缩短手术中与母亲分离时 间是小儿外科手术心理保护的原则[1]。向家长简单介绍手术过程、麻醉方法及 术前术后注意事项，观察患儿皮肤、黏膜颜色，营养状况及有无并发症，完善术 前检查及化验。

2.2 术中护理 2.2.1 用物准备 检查各种仪器设备的性能，熟练掌握操作程序，使吸引器的负压处于 20 kPa左右，并选择6号硅胶吸痰管置于手术床右侧，备好生理盐水;提前打开手 术间的空调，室温24～26 ℃，湿度50%～60%，变温毯提前预热，使毯面温度 设定在38～40 ℃，患儿体温维持在37～38 ℃。高压灭菌后的常规手术器械包，腹腔镜专用器械：气腹针、5 mm穿刺套管1个、3 mm穿刺套管2个、3 mm小电凝 钩1个、无损伤抓钳、幽门钳、CO2气腹管等;腹腔镜相关设备：显示器、摄像头、 冷光源、CO2气腹机、单双极高频电刀等。

2.2.2 手术方法 一个5 mm搓卡于脐部插入腔镜，另一3 mm搓卡于右上腹置入操作钳。

用无损伤抓钳将幽门推离肝脏，暴露幽门;换用3 mm电钩切开幽门浆膜层及浅肌 层，幽门中段达深肌层;用幽门钳缓慢分开深肌层，缝合搓孔。若幽门肌层出血 可电凝止血，或将长5～6 cm，宽0.5 cm的纱条经脐部5 mm搓卡塞入，轻压止血 [2]，必要时可用1%肾上腺素纱条压迫，检查创面无渗血、黏膜无破损，排尽腹 内余气，拔出套管，依次缝合伤口。分别折叠两个3 cm的正方形纱布块加压搓孔 部位，小敷贴固定。

2.2.3 巡回护士的配合 认真做好交接核查，接患儿至手术室，避免患儿哭闹而引起缺氧、紫 绀及胃肠胀气，协助麻醉师尽快给予基础麻醉，使患儿熟睡;护理操作要轻柔;由 于该病患儿均为婴幼儿，体重轻，并伴有不同程度的并发症，因此要注意做好保 暖，进行各项操作尽量避免身体不必要的暴露;严格执行三方查对制度，手术医 生、麻醉师、护士在麻醉进行前应对患儿腕带上的信息，对照病历逐一核查，严 防差错事故;注意输液部位的保护，防止液体渗漏，在麻醉诱导后，及时根据患 儿体重、血压调节液体输入速度;协助麻醉医生完成麻醉，摆好患儿体位，摆放 时妥善固定好胃肠减压器，避免脱出，并对患儿予以适当约束;将显示屏、CO2 气腹机摆放于患儿左前方，打开电源，连接气腹机、显视器、各种导线、电凝设 备;手术部位碘伏消毒后，将新生儿负极板贴于患儿臀部，与皮肤密切接触，同 时注意患儿的身体勿与金属接触，以免造成电灼伤，调节电切电凝功率。气管插 管全身麻醉后，常规建立气腹，二氧化碳气腹压力为8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术中观察患儿生命体征，由于腹腔压力增高，造成潮气量减少， 有心跳骤停的危险，须严密观察血氧饱和度。如有异常及时配合麻醉师抢救;手 术结束后，常规清点器械、敷料及置于腹腔内的止血纱条。关闭各仪器，切断电 源，及时收好摄像头、各导线，以免滑脱损坏，避免扭曲，损伤光导纤维束。

2.2.4 器械护士的配合 提前20 min刷手，穿无菌手术衣，检查腹腔镜器械功能是否完好，配件是否完整;连接线用一次性无菌套袋套好，固定于手术单上，备好常用手术器 械;器械护士提前准备3～4根长5～6 cm、宽0.5 cm纱条，将纱条的毛边处理干净， 防止遗落腹腔;与巡回护士认真清点，准备术中止血;要掌握手术进展情况，熟悉 器械使用方法，准确熟练传递器械;关闭腹腔前，清点器械、敷料、纱条等，手 术结束后，认真检查腹腔镜器械有无损坏及零件是否完整，做好清洗、保养、灭 菌工作。

2.3 术后护理 手术完毕后，协助麻醉师拔出气管插管，清除患儿呼吸道分泌物，保 持气道通畅，注意观察患儿呼吸频率、节律以及有无喉痉挛和喉头水肿的发生;
出现哭闹躁动时，注意保护患儿，防止坠床发生，必要时遵医嘱给予镇静剂;患 儿离开手术室，途中注意保暖，将患儿头转向一侧，观察呼吸、面色，与病房护 士做好交接工作。术后3 d内回访，了解患儿病情恢复情况及有无并发症的发生。

3 体 会 新生儿由于机体尚未发育成熟，免疫力低，病情变化快，麻醉和手术 的应激反应与成人有很大差别，配合新生儿手术，必须了解其发育特点及可能发 生的情况，要做到准备充分、考虑全面，我们采取了一系列有效措施，避免了肺 炎等并发症的发生。

新生儿的皮下脂肪较薄，体温调节功能不全，热量易消失，术前皮肤 消毒及身体大面积暴露，可使体温下降，不仅可引起皮肤硬肿症，还可诱发其他 疾病。术中与医生密切配合，缩短手术时间，减少不必要暴露，在保暖过程中环 境温度非常重要，应在麻醉开始前提高室温，新生儿头部热量丢失占全身的44%， 根据患儿情况使用敷料包裹头部，可有效保持患儿体温。注意患儿面色皮肤温度， 了解保暖是否适当。尽可能使体温保持在36.7～37.3 ℃。在保暖过程中，观察全 身皮肤情况，注意有无压伤、烫伤。

新生儿皮肤娇嫩易损伤，所以接触患儿时动作一定要轻柔。粘贴及去 除负极板、心电监护电极片时，要注意保护好皮肤，避免人为损伤;术中密切观 察患儿呼吸、循环，防止皮肤、周围神经损伤。护士需熟练掌握腹腔镜器械的性 能及使用方法，加强对腹腔镜设备的维护和保养，如条件许可，可设专人负责。

术中积极配合医生，尽量缩短手术时间，降低患儿手术风险，保障手术顺利进行， 使患儿平安度过手术期。腹腔镜下幽门环肌切开术两孔法具有创伤小、术后易护理、康复快等 优点，避免了因营养不良造成的伤口开裂，在我院已成为治疗先天性肥厚性幽门 狭窄首选的手术方式，根据新生儿的生长发育、病理生理特点，制订合理的手术 护理方案，密切配合医生，降低了肺部感染发生率及减少了其他并发症的发生， 缩短了麻醉苏醒期，使术后恢复快，取得了满意效果。