脑梗死静脉溶栓的护理【急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理进展的浅析】

急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理进展的浅析

1 静脉溶栓治疗的时间窗及常用药物 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性 是缺血性脑卒中患者急诊溶拴的病理学基础。重组组织型纤溶酶原激活剂( rtPA) 和尿激酶( UK) 是我国目前使用的主要溶栓药。已有多个临床试验对急性脑梗死 rtPA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，常用剂量 0. 9mg / kg( 最大剂量为 90 mg) ;
其治疗时间窗包括发病后 3 h内、6 h 内或 3 ～4. 5 h。如果严格掌握时间 窗及适应证，掌握护理要点，应用 rtPA 静脉溶栓治疗超早期脑梗死是安全、有 效的，且治疗时间越早，疗效越显著。尿激酶是从人尿中提取的纤溶酶原激活物， 能直接使纤溶酶原变成纤溶酶，从而发挥溶解血栓的作用，尤其对新形成的血栓 效果好。我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中 6 h 内的尿激酶静脉溶栓治疗， 证实 6 h 内采用尿激酶静脉溶栓相对安全有效，试验确定了尿激酶使用剂量为 100 ～150 万 IU。医护密切配合，严格时间窗的选择及护士的密切观察病情、 精心护理，是急性脑梗死超早期溶栓治疗的较佳护理方法。

2 溶栓前的护理 缩短患者发病至溶栓的时间是溶栓成功的关键，做好溶栓护理观察是确保 患者安全的前提和条件。专科护士应掌握适应证与禁忌证。在患者到达急诊室后 最短的时间内对患者进行包括 CT、MRI 在内的各项必要检查并帮助医生进行 简短而细致的病史询问以确定溶栓病例。在取得患者或家属签署知情同意书后方 可进行溶栓治疗。溶栓疗法治疗时间短，工作紧迫，护理配合须做到迅速、准确。

一旦病例被选择，护士可立即建立静脉通道，为治疗赢得时间。迅速建立静脉通 道对血管细小、脆性大、穿刺困难的患者尤为重要。尽可能将患者收入重症监护 病房或卒中单元进行监护。

3 溶栓中的护理在静脉输液中，应专人守护，保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确 保溶栓药物在规定时间内滴完。rtPA 使用方法: rtPA 0. 9 mg/g( 最大剂量为 90 mg) 静脉滴注，其中10%在最初 1 min 内静脉推注，其余持续静滴 1 h;
尿激酶 使用方法:尿激酶 100 ～ 150 万 IU，溶于 0. 9% 氯化钠注射液 100 ～ 200ml， 持续静滴 30 min，用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者。rtPA 不能与其他 药配伍静脉滴注，尿激酶溶解时不可剧烈震荡，以免使活力降低，并产生大量泡 沫使药液难以抽尽，而影响剂量准确;
其中前 10 min 滴入总量的 2/3，后 20min 滴入总量的 1 /3，因尿激酶半衰期为 15 min，如果输入过慢会降低疗效。部分 患者在溶栓剂进人体内 20 min，甚至更早即有肢体功能障碍明显改善，继而情 绪激动，此时，护士应要安抚患者，嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，以利 更好地恢复。溶栓治疗过程中严密观察并记录病情变化，有无寒战、发热、皮疹 等过敏反应;
牙龈、黏膜、皮肤有无出血倾向;大、小便色泽，呕吐物颜色。特别 注意头痛呕吐，出现时需立即停药汇报医生。如出现严重头痛、高血压、恶心或 呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑 CT 检查。

4 溶栓后的护理 4. 1 病情变化及疗效观察 护士应密切观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化情 况。作好血压及心电监护。在最初的 24 h 每 15 ～ 30 分钟观察 1 次瞳孔和 意识。行溶栓的患者，血压监测十分重要，血压过高会增加症状性脑出血的风险， 血压过低易导致脑灌注不足引起脑缺血，血压一般控制在 140 ～160/75 ～90 mm Hg 较为适宜。长期高血压患者可耐受高血压，而不能耐受低血压，如果血 压很快下降，致使脑内灌注压下降，产生医源性的脑缺血缺氧，只要血压下降30%， 可产生脑灌注压减低。所以必须定期监测血压，最初 2 h 内15 min 1 次，随后6 h 内30 min 1 次，以后每小时 1 次，直至 24 h;
如收缩压180 mm Hg 或舒张压 100 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物;
脑梗死患者由于脑组织水 肿、儿茶酚胺分泌增多，造成心肌损害，自主神经功能下降，使脑梗死患者继发 性心电异常，所以脑梗死超早期溶栓过程中心电监测十分重要。配合医师定期进 行神经功能评估，第 1 小时内 30 min 1 次，以后每小时 1次，直至 24 h。

4. 2 溶栓主要并发症观察 溶栓的主要并发症有出血，主要是脑出血、再灌注损伤和血管再闭塞。4. 2. 1 出血 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症之一。脑梗死出血转化发生率 为 8. 5% ～ 30%，其中有症状的为 1. 5% ～5%。卒中的严重程度评分( NIHSS 评分) ＞15 分者、溶栓时间距发病时间超过 6 ～ 13 h、脑 CT 见大块低密度 阴影改变、未控制的高血压出血风险增加。掌握溶栓治疗的适应证与禁忌证，认 真分析引起出血的原因是预防颅内出血的有效措施。甘敏报道，不良反应包括微 血尿，往往于疗程结束后能自动消失。因此，在护理过程中快速配合在规定时间 窗内给予准确剂量的溶栓药物并应密切观察病情变，注意皮肤、黏膜、消化道、 泌尿系统等有无出血。在静脉溶栓术后第一个 24 h，禁止做动脉穿刺，以减少 局部继发出血的风险。溶栓结束后 30 min 内不放置导尿管，溶栓治疗第一个24 h，尽可能不下胃管，以减少胃肠道、泌尿道的损伤。

4. 2. 2 再灌注损伤 再灌注损伤是溶栓的另一并发症，溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅 内高压，神经功能损伤加重，多见于在 3 h 后溶栓的患者。密切观察患者血压、 呼吸、意识水平、理解能力、语言功能、面部运动、肢体肌力变化，以及时发现 患者是否有再灌注脑损伤和血管再闭塞的症状。如发现神经功能障碍症状有加重， 而头颅监察未见出血灶时，应考虑为再灌注损伤，应给予脱水治疗。

4. 2. 3 血管再闭塞 溶栓治疗后应加强对溶栓再闭塞的预防及观察。有研究发现血栓溶解后， 血管内皮细胞受到伤害，留下一些新鲜创面，易致血小板在局部堆集，再次形成 血栓。溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态，近期内很 容易发生再闭塞，闭塞率为 10% ～20%。若发现患者意识水平变化、再次出现 偏瘫，或者原有症状加重，应立即报告医生，及时脱水降低颅内压。

5 心理和康复护理 急性期的心理护理要点是尽可能使患者稳定情绪，平安渡过急性期。患者 均存在不同程度对溶栓治疗的顾虑，担心不成功及并发症，应向患者或家属耐心 解释，同时讲明可能出现的不良反应和预防措施。只有充分做好患者及家属的心 理护理，才能使其树立战胜疾病的信心、以最佳状态配合治疗护理。溶栓 2 h 内 绝对卧床休息，24 h 内在医护人员指导下以床上活动为主，不宜过早离床，做好卫生宣教。协助患者语言功能锻炼，指导患者做口腔操、舌运动，让患者从简 单的单音节开始发音，反复训练、循序渐进，促使语言功能恢复。

6 小结 临床护士主要从静脉溶栓的时间窗、溶栓前、中、后的护理及疗效、并发 症观察等方面进行深入细致的研究探讨，积累了许多可行性经验。对急性脑梗死 静脉溶栓患者提供规范、安全、最佳的护理具有实际指导意义。急性缺血性脑血 管病的溶栓干预是一个复杂的、多环节、多因素作用的有机整体，其中任何环节 的中断都将影响干预的安全和有效性。目前我国缺血性脑卒中的静脉溶栓率仅为 11. 3%，远远低于发达国家 10%的比例;
且国际上对缺血性卒中溶栓临床管理模 式和临床路径尚无统一的认识，这也是广大医务工作者今后研究探讨的方向。