多发伤的救治 [骨盆骨折为主严重多发伤的救治]

骨盆骨折为主严重多发伤的救治

【关键词】 骨盆骨折;严重多发伤;骨科损害控制;外支架固定术 以骨盆骨折为主的严重多发伤是指损伤严重程度计分法(injury severity score，iss)不小于17分的严重多发伤中，骨盆骨折的iss不小于16分且合并有其他 部位的损伤，如骨盆tile c型骨折伴腹膜后血肿同时合并其他部位损伤。骨盆骨折 为主的严重多发伤主要由高能量直接暴力所致，如车祸、高处坠落、重物压砸伤 等，其伤情凶险、出血量大、合并伤多、死亡和伤残率高[1，2]。我科自2000年 1月至2007年12月采用骨科损害控制技术救治以骨盆骨折为主的50 例严重多发 伤患者，取得较好的临床治疗效果，现总结报告如下。

1 临床资料 1.1 一般资料 本组50 例患者，男38 例，女12 例;年龄8～62 岁，平 均39 岁。车祸伤26 例，高处坠落伤15 例，重物砸伤9 例。闭合性损伤38 例， 开放性损伤12 例。Www.133229.CoMtile分型，b型9 例，c型41 例。iss评分17 ～41分，平均29分。合并休克者41 例，颅脑损伤18 例，肋骨骨折21 例，血气 胸15 例，肺挫伤10 例，泌尿道损伤8 例，腹内脏器损伤2 例，直肠及肛门损伤 4 例，腹内脏器挫伤血肿12 例，脊柱骨折8 例，其他部位骨折28 例。

1.2 治疗方法 入院后尽快建立有效的输血、输液通道，保持呼吸道 通畅，创面包扎止血，尽快完成x线片、ct及相关辅助检查;早期封闭开放创面， 对失血多、休克不能控制者行骨盆外固定支架固定，对危及生命或需急诊处理的 合并损伤进行处治，其中11 例行胸腔闭式引流术，12 例开放损伤行清创术，6 例 行腹腔内脏、直肠及肛门损伤修补术，2 例行剖腹探查术，4 例行尿道吻合术， 2 例行尿道会师术，2 例行膀胱腹壁造瘘术，1 例行髂内动脉栓塞术，41 例行 骨盆外固定支架固定术，18 例行肢体骨折外固定支架固定术，10 例行石膏托固 定术;全部病例均转入重症监护病房监护治疗。伤后5～26 d有33 例骨盆骨折行切 开复位内固定术治疗，同时行肢体骨折内固定术15 例，椎体骨折内固定术3 例，尿道吻合术2 例。

1.3 结果 本组无死亡病例，41 例合并休克的患者在当天休克得到纠 正;开放性及危及生命的损伤得到早期手术治疗;伤后5～26 d骨折得到确定性的 复位及固定。其中有2 例出现凝血功能障碍，5 例出现全身炎症反应综合征，4 例 出现肺部感染，2 例出现多器官功能障碍，1 例出现深静脉血栓等并发症，经综 合治疗后恢复。有36 例患者得到6个月～7年的随访，平均随访3.2年，无严重的 腰背部疼痛及肢体功能障碍的发生。

2 讨 论 骨盆骨折为主的严重多发伤多由高能量损伤所致。临床资料统计骨盆 骨折仅占全身骨折的3%～8%，每年发病率为20/10万～35.2/10万，严重骨盆骨折 后失血性休克发生率高达19%～50%，死亡率达5%～20%。因其损伤重、合并损 伤多、出血量大，救治结果往往不理想。1993年美国腹部外科医师rotondo等首先 提出损害控制理念，目的是打破失血性休克导致的死亡三角(代谢性酸中毒、低 体温和凝血功能障碍)，在不可逆阶段发生前简化复苏手术，停止复杂手术，进 入重症监护病房恢复至生理状况允许后才做最终手术[3]。根据损害控制理念， 骨科医师提出了“骨科损害控制”的观点[4]，即全面评价其外伤程度，危重患者仅 予止血、临时固定、控制进一步污染，监测各项生理指标，限期在各项生理指标 稳定时施行骨折内固定术。骨盆骨折为主的严重多发伤患者伤情重，易引发脂肪 栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、多器官功能不全及血栓等 并发症，危及患者生命，临床治疗上很难一步完成其全部治疗，近年来多采用骨 科损害控制技术分步救治，临床治疗效果得到不断改善。

多发创伤病人最初治疗的首要目的是让病人活着并有正常的感知功 能。严重骨盆骨折后休克是早期致死原因，而休克的主要原因是不稳定性骨盆骨 折引发的大出血及合并损伤部位的出血，不稳定型骨盆骨折出血多因骨盆容积扩 大造成[5]。85%的出血源于后腹膜静脉的出血，骨盆骨折出血可达1 000 ml以上， 腹膜后血肿量可达3 500～4 000 ml，死亡病例中57%死于不可控制的出血[6]。创 伤后疼痛也是休克发生不容小视的原因。对于此类病人抢救生命最为重要，第一 个优先要做的就是液体复苏，确保所有生命器官都有充足的灌注和氧供。及时有 效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节，及早固定骨盆是控制不稳 定型骨盆骨折出血的有效措施。20世纪50年代后期，骨盆外固定器用于临床后表 明[7]，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有控制出血的作用，是早期稳 定骨盆的最迅速和最有效的方法，该治疗易操作、可减少抢救时间、在急诊室或手术室均可实施，其目的在于重建骨盆环、从而恢复骨盆容积。对于外固定支架 固定后仍难以控制的出血，则可结合骨盆填塞的方法来恢复有效的骨盆自填塞效 应。动脉出血导致的血液动力学不稳定的骨盆骨折只占10%～20%，只有反复血 管造影栓塞才是控制动脉出血的效手段，单次血管栓塞可能导致更大的出血、血 肿形成。对于栓塞法止血，目前仍存在较大争议。在本组病例早期救治时，有44 例患者采用了骨盆外固定支架固定，有23 例在行其他部位手术的同时进行，有 21 例在重症监护病房或普通病房内进行，平均用时25 min，达到很好的止血及 止痛作用，休克得到及时的纠正。有1 例腹膜后动脉的出血，经髂内动脉栓塞术 而达到止血的作用。

严重骨盆骨折常合并有颅脑、胸腹部、脊柱及四肢的损伤，有很多损 伤与骨盆骨折出血一样威胁着患者生命，对于此类伤员需由多科医师协同处理治 疗。首先由骨科医师牵头负责急救及复苏，进行必要的检查并作出初步诊断，根 据伤员合并损伤情况请相关专科医师会诊，共同讨论确定伤员全身情况、合并损 伤的严重程度及总体治疗方案，共同进行需优先进行的手术。如体腔减压性手术 (张力性气胸、急性心包填塞、硬膜外血肿)、大量出血的控制性手术(严重的胸腔 积血或腹腔积血、骨盆固定、离断整个“压得血肉模糊的肢体”)、损伤脏器的修 复或切除性手术(肠道或膀胱破裂修补、肝脾破裂修补或切除、尿道断裂吻合)。

对于患者全身情况不许可、合并损伤最终手术不可能马上进行的特殊情况，就适 用损害控制理念，先控制出血和污染、冲洗、包扎、暂时关闭创口或体腔，在重 症监护病房稳定生理系统，6～12 h后再进行最终手术。

早期骨盆骨折的治疗是以卧床、骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法 复位等传统的非手术疗法进行治疗，tile c型骨折由于存在旋转与垂直两个方向不 稳定，往往复位不满意，难以整复和固定有明显移位的骨盆环骨折，频繁发生的 畸形愈合以及慢性疼痛给医生和患者提出了难题。其手术治疗起自20世纪70年代， 由judet和letournel开创并发展起来，是骨盆骨折治疗的一个较新的领域。手术治 疗的主要依据是骨盆环不稳定和骨折或关节有明显移位。具体固定的手术方式有 骨盆外固定支架固定和切开复位内固定两大类别，外固定支架本身作为复苏治疗 手段，在早期的应用能有效控制出血和恢复骨盆环的稳定，对明显移位有复位作 用，但复位和固定作用是有限的，临床上外固定支架作为固定骨盆环骨折的确定 性治疗仅适用于耻骨联合分离大于2.5 cm的b1型和半盆内旋并向头侧移位的b2 型骨折。有明显移位的c型和b型骨盆环骨折，经非手术治疗后骨盆后环骨折移位 或骨折脱位大于1 cm或耻骨联合分离大于2.5 cm者，若无手术禁忌均应考虑手术 复位和内固定。伤后早期手术内固定不稳定型骨盆环骨折有减少并发症、缩短康复期和提高存活率的效果，对于多发伤患者何时选择具体的手术时机，是一临床 难题。骨盆环内固定重建只有在复苏的各项措施都顺利完成之后，才可能做最终 的接骨重建手术，损伤后5～10 d为免疫观察期，可以比较安全地按计划进行骨 盆的重建手术;损伤后10～21 d为免疫抑制期，一般不主张进行手术治疗;损伤后3 周为恢复期，可进行二期重建手术[8]。但伤后3周骨折端已有较多纤维连结及瘢 痕增生，不能很好行骨折的复位及固定，故笔者主张争取在伤后5～10 d内行骨 盆环的重建为好。本组病例有17 例骨盆外固定支架作为最终固定，在伤后5～26 d有33 例骨盆骨折行切开复位内固定术治疗，同时行肢体骨折内固定术25 例、 椎体骨折内固定术3 例、尿道吻合术2 例。

经过本组临床病例的观察总结，对骨盆骨折为主的严重多发伤采用骨 科损害控制技术救治，尽早外固定支架固定不稳定骨盆骨折控制出血，多学科协 同救治合并损伤及并发症，手术复位和固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折， 能明显提高抢救成功率、减少并发症。