[中医水肿辨治探源] 水肿 中医

中医水肿辨治探源

水肿是以头面、眼睑、四肢、腰背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重 者还伴有胸水、腹水等。现代西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血 性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的肿胀均可按水肿进行辨 证论治。中医对水肿的认识历史悠久，古代文献中有关水肿概念、病名、病因病 机、辨证治疗论述较为全面。笔者对古代有关水肿的论述进行分析，旨在为现代 中医临床治疗水肿相关疾病提供理论依据。

1.病名 水肿，在古代又有水、水病、水气等病名，并一度和“胀”一起被称为 “肿胀”。早在《内经》中，水肿被称为水、水病、水胀、风水等,如《灵枢水胀》 曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动,时咳，阴股间寒,足胫肿, 腹乃大，其水已成矣。”《素问水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出， 逢于风，内不得入于脏腑,外不得越于皮肤，客于玄府,行于肉里，传为跗肿，本 之于肾，名曰风水。”之后医家多沿用《内经》中病名，到东汉后期，张仲景称 水肿为水气，见于《金匮要略水气病脉证并治第十四》。至隋巢元方等编撰的《诸 病源候论水肿候》卷二十一，始将水肿作为各种水病的总称：“夫水肿病者，皆 由荣卫痞涩,肾脾虚弱所为。,之后水肿这个病名便被广泛应用，一直沿用至今。

2.分类 因水肿的病因病机和临床表现之不同，水肿在古代有不同的分类,如 《内经》中水肿有风水、石水、涌水之分,后世又有四水、五脏水、十水、阴阳 水等不同分类。

2,1四水根据水肿发病病机，张仲景将其分为四类:“风水，其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水，其脉亦浮,外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓, 不渴；
正水,其脉沉迟，外证自喘;石水,其脉自沉，外证腹满不喘。” 2.2五脏水张仲景又按五脏发病的机制及其证候，将水肿分为五类心 水者，其身重而少气，不得卧,烦而躁，其人阴肿;肝水者,其腹大,不能自转侧，胁 下腹痛，时时津液微生,小便续通;肺水者,其身肿，小便难，时时鸭溏;脾水者，其 腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；
肾水者,其腹大，脐肿腰痛， 不得溺，阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。” 2.3十水《华氏中藏经》以五脏、五腑（不包括三焦)发病机制及证候 为基础,将水肿分为十类，除上五脏水外,加了五腑水:“玄水者，其根起于胆,其状 先从头面起肿而至足者是也。风水者,其根起于胃，其状先从四肢起,腹满大而通 身肿也。石水者,其根在膀胱，其状起脐下而腹独大是也。里水者，其根在小肠， 其状先从小腹，胀而不肿,渐渐而肿也。气水者，其根在大肠，其状乍来乍去,乍 盛乍衰者是也。” 2.4阴阳水朱丹溪在《丹溪心法水肿》中将水肿分为阳水、阴水两大 类：“若遍身肿,烦渴，小便赤涩,大便闭，此属阳水”“若遍身肿，不烦渴，大便溏, 小便少,不赤涩,此属阴水”。这种分类法对临床的指导意义较大，一直沿用至今。

此外，《诸病源候论》中还按水肿证候分为风水、皮水、毛水、石水 及燥水、湿水诸候等,有十八水、十二水和廿四水之分，但就其病因、病机、病 状等来说，多有交错，不如五水、十水简明，故在这里不详细列明。

3.病因病机 《内经》谓水肿“其本在肾，其末在肺”“诸湿肿满，皆属于脾”,故中医 很早就认识到水肿与肺、脾、肾三脏有关，后世对水肿病因病机不断补充,认识 到水肿与外感、饮食、情志、过劳等因素密切相关。综览历代文献中有关水肿的 病因病机，大致可归为以下诸方面。

3.1外感六淫由于感受外邪,导致营卫失和，肺失开阖，通调失司，水 溢肌肤，而成水肿。如《素问水热穴论》日：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出， 逢于风,……传为附肿,本之于肾。” 3.2湿热相兼湿热久羁，或湿郁化热，三焦为之壅塞，水道不通，而 成水肿。刘完素在《素问玄机原病式》曰：“故诸水肿者,湿热之相兼也。”3.3水渍妄行久居湿地，冒雨涉水，水湿之气内侵，脾为湿困,失其健 运之职，水湿不能下行,泛于肌肤,而成水肿。《素问_至真要大论》指出：“诸湿 肿满，皆属于脾。” 3.4饮食失节长期嗜食酒醴膏粱，或食物不洁，致脾失健运，津液不 化，聚留为水。《诸病源候论》引养生方云十一月，勿食经夏自死肉脯，内动于 肾,喜成水病。”金刘完素《素问玄机原病式》亦云:“或但伤饮食，而怫热郁结， 亦如酒病，转成水肿者不为少”。

3.5疮毒归内肌肤因痈疡疮毒,未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水 液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。《济生方水肿论治》首先提出：“又有年少， 血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿”。《古今医统大全》云:“因疮 洗逼毒归内而肿者，当以消风败毒散。” 3.6瘀血阻滞瘀血阻滞,三焦水道不利，则发为水肿。《金匮要略》云：
“经为血,血不利则为水,名曰血分。”《血证论》云失血家，其血既病，则亦累及 于水。” 3.7内伤七情精神刺激，五志过极，则气机郁结,或气郁化火，耗伤气 津,致水不行不化，泛溢肌肤，而成水肿。《三因极一病证方论水肿叙论》云:“原 其所因，则冒风寒暑湿属外,喜怒忧思属内,饮食劳逸背于常经属不内外，皆致此 疾。”[另外,《医宗必读》《医宗金鉴》等书中均有诸多情志内伤致水的记载。

3.8久病劳损久病过后,或劳倦内伤,脾胃元气损伤,或房劳过度，肾精亏 耗，命门火衰，不制阴寒，水液泛滥，形成水肿。《济生方水肿论治》记载：“水 肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”《诸病源候论》亦 云:“多因大病之后，或积虚劳损,或新热食毕，入水自溃,及浴冷水,故令水气不散， 理宜然也。” 另外,体位改变、不服水土、误服药物等均能导致水肿。如《诸病源 候论》引养生方又云:“人卧,勿以脚悬踏高处,不久遂致成肾水也。”明徐春甫《古 今医统大全》亦云南北易地之人不服水土而肿者，宜用胃苓汤”“或因病后久疟服 药过度而肿者，宜以四苓五皮饮。” 4.治疗法则《素问汤液醪醴论篇》谓水肿治疗当“平治于权衡，去菀陈荃”。唐宋 之前水肿多从实治，概用泻法(发汗、利小便、逐水法等)。宋代以后,又有了阴水 之说,强调补益脾肾。历代医家对水肿的治疗多有发挥，治疗法则可以概为以下 数种。

4.1发汗《素问》之“开鬼门”法，指用宣肺气、开汗窍的方法使水邪 从肌表汗窍排出的方法，适用于病在上，属阳，偏表证。如《金匮要略水气病脉 证并治》谓:“腰以上肿，当发汗乃愈。”《证治汇补_水肿章》载有“身有热者可汗”“肌 肤痛者可汗”[。

4.2利尿S卩《素问》之“洁净府”法，指通过排小便把人体内多余或潴 留的水液排出体外的方法,适用于病在下，属阴，偏里证。如《金匮要略水气病 脉证并治》谓:“诸有水者,腰以下肿，当利小便。”《证治汇补水肿章》载有“身无 热者可利”“溺赤涩者可利”。

4.3逐水用于水气病肿势较甚，气壅属实,水湿壅盛之病水腹大,小便不 利;脉沉绝等证，体现了《素问》“去菀陈垄”的治疗思想。《金匮要略水气病脉 证并治》云:“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者，有水，可下之。”对于水邪泛溢， 腹胀大肿势严重者，可暂用荡涤泻水，如十枣、舟车之属。值得注意的是，攻逐 药应慎用,忌太过。

4.4清热解毒由于疮毒内归脾肺，发为水肿或水肿初起及其发展过程 中伴有热象者,都宜用清热解毒法。如宋代严用和《济生方水肿论治》设赤小豆 汤为治。

4.5活血利水根据“血不利则为水”及久病成瘀的理论,活血利水法对顽 固性水肿的治疗有重要作用。如张仲景创立了活血化瘀治疗水肿方蒲灰散,《医 门法律胀病诸方》载有用当归、大黄、桂心、赤芍等活血利水药治疗水肿。

4.6理气化水指在利水药中加入理气药，气机畅达则水能行能化,达到 利水消肿的效果。《景岳全书杂证谟》云:“然水气本为同类，故治水者当兼理气， 盖气化水自化也。” 4.7温阳利水即用温阳、通阳、振阳等法来治疗水肿病的方法，此为 治疗水肿病的常用方法。《素问汤液醪醴论》载有“微动四极，温衣”“五阳已布”， 已认识到阳气的重要性，阳气振奋,运化有权,则水肿自消等。4.8补气利水指补益脾肺之气以助宣行、运化水湿功能而消除水肿的 方法,主要用于久病水肿正气渐衰，易见气虚、阳虚者。补肺气以通调水道，补 脾气则运化水湿,兼有养血、助阳之意。《景岳全书》云：“故凡治肿者必先治水， 治水者必先治气,若气不能化’则水必不利。” 4.9健脾利水指通过健脾燥湿、和中化湿等法健脾运、快脾气,以助水 运而消除水肿的方法,主要用于水肿病而见腹胀、胸膈满闷、水湿郁阻中焦者。

4.10其他疗法 4.10.1放血即刺络放血疗法。《灵枢水胀》云：“岐伯对曰:先泻其胀 之血络，后调其经，刺去其血络也。”《素问汤液醪醴论》云:“微动四极,温衣,缪 刺其处⑴。”适用于治疗水肿而血脉盛满者,为治疗水肿的一种辅助疗法。

4.10.2针灸《景岳全书杂证谟肿胀》载.“石门(主水肿水行皮中，小便 黄）、足三里(主水肿腹胀）、水沟(主一切水肿)按:水肿证惟得针水沟,若针余穴， 水尽即死，此《明堂》《铜人》所戒也。” 4.10.3食疗通过饮食疗法消除水肿。如《古今医统大全》载治十种水 肿，用鲤鱼和冬瓜葱白作羹食之。”, 4.10.4导引《诸病源候论》引《养生方导引法》云蛤蟆行气，正坐， 动摇两臂，不息十二通，以治五劳七伤水肿之病。” 4.10.5外敷为治疗水肿病的辅助疗法。如严用和《济生方》所载的“涂 脐膏”。

总之，治疗水肿应根据病人实际情况标本兼顾，因肾虚为水肿病之本, 脾为制水之脏,故应重视温肾健脾的应用。根据阴水阳水分治，阳水表现为表、 热、实证,可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主；
阴水表现为里、虚、寒证,治以 健脾、温肾，以扶正为主。常用治疗水肿方有防己黄芪汤、越婢汤、五皮散、实 脾饮、济生肾气丸等等。

彭丽坤，陈仁寿¥南京中医药大学中医药文献研究所