[手术患者置尿管时间选择对苏醒期躁动的影响]苏醒期躁动

手术患者置尿管时间选择对苏醒期躁动的影响

【关键词】 导尿;麻醉;适应度;苏醒期;躁动 全麻患者术前留置尿管能有效防止术中膀胱、输尿管的损伤，同时可 监测出入量以及防止术后尿潴留，但是实际操作中，置管可导致患者术前明显血 流动力学改变，从而影响手术安全，同时患者术后清醒后出现尿欲感明显、躁动， 引起较大的心血管系统反应[1]。因此，我们对于术前导尿时机的选择以及术后 患者清醒后表现进行观察研究，报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2007年3月至2009年6月全麻手术患者75例，其中 男40例，女35例;年龄23～72岁。患者术前神志清醒，无精神病史，无中枢神经 系统病变史，无情感创伤史，均能配合各项操作。患者被分为对照组和试验A组、 试验B组，每组25例。3组患者年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义 (P0.05)。见表1。

1.2 方法 1.2.1 对照组为术晨在病房导尿;试验A组为手术前日，进行表1 3组一 般资料比较 心理护理后，麻醉前在手术室导尿;试验B组为全麻后由巡回护士导 尿在苏醒期采用主观判断法对2组躁动情况进行评价。

1.2.2 导尿术所有导尿管的置入方法均按教科书要求：严格无菌操作;导尿管为12～22G二腔Foley导尿管，检查气囊是否充盈良好，有无漏气;用络合 碘消毒外阴及尿道口，男性患者置管深度为20～22 cm，女性10～12 cm;导尿管 置入见有尿液流出后向气囊内注入无菌0.9氯化钠溶液8～10 ml，使气囊充盈内径 在3 cm左右，然后轻轻向外拉动导尿管，遇有阻力即刻停止，使气囊正好贴在尿 道内口达到固定导尿管和防止尿液下流的作用。

1.2.3 观察方法及躁动分级躁动情况的观察：当患者具有拔管指征， 即拔管前患者意识清醒，可听从简单的口令(如睁眼);血流动力状态稳定;自主呼 吸(不吸氧气)血氧饱和度(SpO2)96%持续3 min以上;呼气末CO2分压(PETCO2)在 正常范围，将要拔除气管导管20 min内观察。根据患者躁动情况的轻重分为如下 等级：0级，安静，合作，基本不躁动;1级，吸痰等刺激时肢体有躁动，用语言 安慰可改善;2级，无刺激时有躁动，具有反抗表现，试图拔除导尿管等，需医护 人员制动;3级，激烈挣扎，需多人看护。

1.3 统计学分析 等级资料比较采用Ridit分析，P0.05为差异有统计学 意义。

2 结果 3组躁动情况比较差异有统计学意义(χ2=15.66，P0.05)。见表2。表2 3 组苏醒期躁动等级值比较 3 讨论 术前在病房内实施导尿术会增加患者心理压力和尿路感染几率，术前 患者存在不同程度的心理和生理应激反应， 随着手术时间的逼近这种应激反应 逐渐加剧，可导致神经系统的痛觉过敏。患者的焦虑和紧张可导致随意肌运动的 紧张。同时导尿对患者而言是一件比较隐私的事情，多数患者住多人病房，环境 相对开放，面对身体隐私部分暴露，以及对尿管置入体内知识的欠缺，产生一种 害羞、担忧、信心不足、焦虑及恐惧的心理，尽管操作时请家属回避、有屏风遮 挡，但导尿仍给患者带来一定的心理压力，引起相应的应激反应。此时导尿会引 起患者尿道括约肌强烈收缩，尿道阻力增加， 导致尿管通过困难，使尿道黏膜 损伤加重，增加患者的痛苦和焦虑。在病房导尿后到手术开始这段时间比较长， 患者在送手术室的过程中,须经过两次搬动， 有可能使导尿管接头脱开而致导尿 管污染、有可能牵拉导尿管刺激尿道引起不适。患者本身对手术已经具有恐惧心 理，此时再次加重患者焦虑、紧张情绪，导致血压升高, 心率加快。同时病房进出人员较多， 空气洁净度较差，因此病房内导尿会增加尿路感染的机会。患者 进入手术室后在麻醉前实施导尿术效果较好，手术室是个相对封闭的环境,手术 室护理人员、 麻醉人员与患者零距离的接触以及语言的安抚，导尿带给患者的 心理压力相对减少，且导尿后离手术开始时间比较短。麻醉前导尿，患者已经注 射了麻醉前用药，目前临床使用较多的为苯巴比妥加阿托品。苯巴比妥为长效中 枢抑制药，肌内注射20 min后就可产生明显的中枢抑制效应。阿托品小剂量既有 镇静作用，又有松弛内脏平滑肌的作用，于肌内注射20 min后起效[2]。故麻醉前 手术患者处于较为镇静安神状态， 此时手术患者的恐惧焦虑以及暴露会阴引起 的害羞感都较病房里时好转， 对导尿不适的耐受性也有所增加，故麻醉前导尿 时插导尿管引起的不适比在病房里导尿不适减小。麻醉前导尿的患者，导尿管在 尿道刺激引起的不适，已有刺激适应的记忆，麻醉清醒后患者诉导尿管刺激尿道 引起的尿道不适感和频繁的尿意感比较少。

在麻醉后进行导尿，患者肌肉松弛，神经反射迟钝，便于操作成功， 极大程度减少了患者的不良刺激感和应激反应，同时减轻了患者的术前焦虑情绪. 有利于患者的术后恢复。因此，近年来常对手术患者实行无痛导尿术，以降低操 作时的应激反应[3]。但是临床工作中发现，此类患者麻醉苏醒期躁动严重，有 报道麻醉后导尿增加麻醉苏醒期躁动发生率的情况。因此，选择适宜的导尿时机 越来越被手术室护士关注。在我们的实验组病例中，有11例在拔除气管导管前， 极度躁动，导致血液动力学改变，使心率加快、血压增高，并试图坐起要自行拔 出导尿管。我们适时拔除气管导管后，躁动情况未见明显改善，患者诉有憋尿感， 给予心理安慰仍不能缓解。说明全麻诱导后再行导尿管置入术患者麻醉苏醒期躁 动情况比在麻醉前用药后10 min、全麻诱导前置尿管者明显加重。全麻诱导后留 置尿管，由于此时患者已无意识，从表面上看是人性化了，对尿管的刺激无任何 反应，但术后麻醉苏醒期反应强烈，大脑对置尿管没有记忆，对尿管刺激不认知， 易产生恐惧、紧张心理。紧张的情绪状态及周围环境的不良刺激可影响患者的痛 阑，导致患者对各种刺激敏感性增加，耐受性降低，以致轻微的疼痛即引起剧烈 的反应。在麻醉前用药后10 min、全麻诱导前行导尿管置入术，既可保持患者清 醒，使患者提前适应应激源的刺激，又因镇静药的作用而降低置管应激过强导致 不良反应，待到苏醒前已处于良好的耐受状态，从而缓解全麻苏醒期的躁动。因 此，麻醉前用药后10 min、全麻诱导前置尿管是留置尿管的最佳时机。