对临床路径实施过程所存问题的思考:临床路径

对临床路径实施过程所存问题的思考

摘 要：
临床路径；
问题 ；
思考和建议 当前，医改的中心任务是要解决老百姓“看病贵、 看病难”的问题，从某种意义上讲，医疗卫生服务的“安全”、 “有效”与“方便”、“价廉”是一对内在的矛盾，如何有 效地调解和平衡这对矛盾?临床路径管理实际上提供了一种 相对有效的实践方式。卫生部发布的《2011年公立医院改革 试点工作》指出，要加强医疗安全质量监管，研究制定适应 基本医疗需求的临床路径，不断扩大实施医院和病种范围。

然而，试点推进临床路径管理的过程中，在设计、制定、执 行等环节上都还面临较大的挑战。

1 临床路径的含义 临床路径（clinical pathway，CP)是指针对某一 疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床 治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗 组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异， 降低成本，提高质量的作用［1］。临床路径融入了质量保证、询证医学、质量改进等先进理念和管理思想，对医疗服 务过程、服务内容、医疗效果以及服务满意度等进行分析与 改善，被称之为“20世纪末发展出来的最重要的医疗模式”。

2 国内临床路径开展情况 我国于1996年开始了对临床路径的理论探讨和应用研 究。2001年以后，北京、天津、青岛、重庆、成都等城市的 大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作，从 医疗机构的应用情况看，在缩短患者住院日、降低住院费用、 提高患者及家属的满意度上取得了满意的效果[2]。卫生部 于2009年下半年启动了临床路径管理工作，组织制定了22个 专业112 个病种的临床路径，下发了临床路径管理试点工作 方案， 并于2010年初在全国遴选了14个省、市73 家医院作 为试点医院试行开展临床路径管理工作。2010年12月，卫生 部通过专家研究后再增19个病种临床路径，涉及皮肤性病科 和小儿外科，至此，国家公立医院改革确定的临床路径试点 病种已达131种。

3 试点医院开展临床路径过程中存在的主要问题 各地区试点医院在试点工作开展前期做了大量工作，并 取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，很多医院 对临床路径的实施还处于探索阶段，不可避免的会出现一些 问题。

3.1 现行临床路径的适用范围窄 目前,试点医院实施的临床路径大多是根据卫生部的统一要求进行的,所选择的病种，都是病理相对明确,治疗技术 相对成熟,诊疗费用相对稳定,如剖宫产、阑尾炎、支原体肺 炎、心肌炎等常见病。由于外科疾病主要以手术治疗为主， 治疗方法相对单一，开展临床路径的管理相对容易，内科疾 病以慢性病为主，病情复杂，合并症较多，且多以药物治疗 为主，使内科疾病制定临床路径的难度相对较大。错综复杂 的并发症、合并症，增加了制定临床路径的难度及变异系数， 特，也缩减了临床路径的适用范围，一旦进入某病种路径后， 病情发生了变异就必须及时更换治疗方案，另走新的临床路 径。

3.2 缺乏监管和评价机制 卫生部《临床路径管理试点工作方案》规定，试点医院 要根据医院实际情况制定和实施临床路径,各医院医疗水平 和设备设施不同，收治的病例存有差异，形成路径也会有所 不同。在美国，临床路径在各医院较为统一，并且由付费方 通过网络系统对医院实施临床路径的情况进行监督与抽查， 如果有违反规定，要处以相应的惩罚，在一定程度上具有威 慑力[3]。我国临床路径的实施还缺乏客观公正的监督与管 理。临床路径由医院自己制定，只能由医院进行内部监管， 但这样太过依靠自律，并不是妥当、可靠的办法。如果由卫 生主管部门监管，卫生主管部门可能每检查一个医院就要换 一套标准，成本太大，可行性也不强。另外，临床路径的实 施效果又该如何评价？国内对临床路径评价的研究都集中在对临床路径实施后的效果评估上，属于结果导向型的评价 模式，评价指标的选择重点是路径实施后的经济指标、服务 评价指标和简单的照护质量指标，缺少管理过程评价指标。

3.3 医务人员动力不足 一方面，医务人员常认为临床路径对其专业自主性是一 个较大威胁，并且认为临床路径“方案僵化、过程简单化”， 会使其养成工作惰性，可能会限制医务人员的临床思维和创 新能力，会使医疗卫生服务变得形式化，并导致医务人员实 施诊疗服务的自主权与临床路径的矛盾。另一方面，实施临 床路径后，对参与临床路径的人员进行绩效管理是个难题。

很多医师对实施临床路径态度消极，主要原因就是现在通行 的绩效考核方式与临床路径的实施不相适应。临床路径本身 的意义在于用尽量低的成本达到相对质量高而且安全的治 疗效果。如果同一个科室的医师，同样花了很多精力，很多 工作量，但是实施临床路径的医师，由于无法创收，到最后 奖金就很受影响，比那些正常看病的医师要少，医师们自然 都抵触临床路径。搞了临床路径后，奖金降低了，又缺乏成 就感，工作热情自然也就降低了。? 3.4 现行医保政策不相配套 国内有学者提出，目前我国现行的医疗保险支付制 度是国内临床路径推广应用缓慢的主要原因之一，因为临床 路径的前提是单病种付费，而这种制度目前在我国尚未广泛 运行，需要相关的政策支持[4]。从国外来看，临床路径在各国的开展有其各自的背景。1997年10月开始，台湾中央健 康保险局实施论病例计酬制度(Case payment system)，详 细地规定了某些疾病或手术必须检查的项目，一方面控制医 疗费用，一方面维持医疗质量，成为医院采用临床路径之重 要诱因。在日本，1998年11月---2004年3月期间, 10所国立 病院相继推行DRGS-PPS，即诊断相关分类—定额支付方式， 包括270种疾病分类，其中有183种定额支付方式。其后，诊 断群由 183分类扩大到 532分类。在美国，也是由于 DRGS-PPS的推行，临床路径才得到医疗提供者的广泛关注和 实施［5］。现在我国的医疗保险，只是单纯考虑哪些项目、 药物在医保范围报销，哪些项目和药物医保只报销一部分。

并不是结合疾病类别，按照治愈疾病的需要来考虑。

3.5 信息化程度滞后 临床路径的实施需要一个强大的信息平台的支撑， 这个平台必须实现HIS、EMR、LIS、PACS/RIS、ERP等各个信 息系统的互联互通和数据共享，以及支持医院从医疗、管理、 人力资源、到后勤保障的全流程、全环节的监控。部分试点 医院信息化程度不高，临床路径管理试点工作还处于手工操 作阶段，且保存形式不一，有的医院放在病案中统一保存， 有的医院放在试点科室内自行保存，导致数据整理、分析工 作量大。由于临床路径管理注重循证医学理念，保管方式的 混乱从效率和效能上一定程度地制约了临床路径管理试点 工作的进度，影响了医务人员参与试点工作的积极性，也不利于试点工作后期相关资料的收集、利用。

3.6 缺乏对路径的持续改进 试点医院对临床路径执行后的变异因素缺乏关注及分 析。从持续改进观点出发，临床路径的目的就是希望找出最 有成本效益的治疗模式，应该根据变异分析后的客观情况进 行适当修整。从医院设定的临床路径来看，大部分在变异设 定中过于简单，或者变异报表的填写不够仔细、认真，最终 导致变异原因分析困难，影响改进效果。

4. 对推进临床路径管理的思考和建议 虽然临床路径在控制医疗质量以及成本费用方面有一 定的优势，但实施临床路径牵涉到医院、卫生主管部门、保 险部门等多个组织，并且医改正处于关键时刻，在政策还不 明朗，以及第三方付费和监督机制不健全的情况下，实施临 床路径还需更加细致、谨慎。笔者认为在目前的宏观体制环 境下，一是要设计出一套付费方法，促进临床路径发挥作 用；
二是要加大医院信息化系统的投入力度，引进相应的临 床路径管理软件，并配备专职临床路径信息化管理人员。四 是要搜集数据，重视过程变异分析，修正实际路径存在的问 题，优化路径中各步骤的合理性，持续性改进创新。五是要 把各个等级医院设计的临床路径，根据相应的标准、等级进 行规范，使之适合于指导不同等级医院的临床路径的操作；

六是要建立与实施临床路径相适应的激励方案，有效激励临 床路径的使用，这样才能使临床路径得以顺畅实施[6]。参考文献：
[1]Tomasi C，Kanade T． Shape and Motion from Image Streams Under Orthography:A Factorization Method ［J］．International Journal of Computer Vision，1992， 9( 2) : 137 － 154． [2]李瑞波，临床路径实施现状的探讨及展望中国药 物与临床2011年6月第11卷第6期 732-733. [3]易凡.临床路径实施中的困境与对策.解放军医 院管理杂志2011，第l8卷第6期，547-548. [4]于广军，杜宁，潘常青．上海市级医院开展临床 路径的实施策略与初步效果[J]．中国医院，2010，14(2)：
19—2O． [5]张正华，高居中.实施临床路径的意义和方法. 中华医院管理杂志，2002,18（9）：514. [6]闫勇.临床路径管理的关键要素及体会.医院院 长论坛，2011,5（3）:23-25.