医学人文教育考核评价方式_医学人文教育

医学人文教育考核评价方式

关键词：现代医学模式；
美国医学人文教育；
反思 ２０世纪７０年代，美国罗切斯特大学教授恩格尔首次 提出医学发展应从传统的生物医学模式向生物－心理－社 会医学模式转变，强调人的健康是由生物、心理、社会三方 面因素共同决定的，医学的研究对象是作为社会化产物的人， 医生必须要全面整体地了解患者，了解社会。在现代医学模 式的背景下，世界医学教育联合会在２１世纪初制定了相应 的国际医学教育标准，从知识目标、技能目标和职业价值观 念三个方面突出体现了医学教育中人文素质培养和医学社 会性的重要地位。不仅如此，全球医学教育最基本要求（Ｇ ＭＥＲ）中也将职业价值、态度、行为和伦理作为医学生必 须达到的七大最基本要求之一，必须正确认识医师职业道德 规范和伦理原则以指导医疗实践行为。因此，高等医学教育 应注重专业性和人文性的融合，呼唤医学人文精神，更新人文教育理念，促进现代医学教育的全面发展。美国是全球最 早意识到医学人文教育重要性的国家之一，且２０世纪７０ 年代以来，通过不断地进行教学改革，美国各大医学院把医 学人文教育落到了实处，真正起到了提高医学生人文素养的 作用，推动了医学教育的发展，而不是仅仅浮于形式上的某 些医学人文课程的开设，其中的经验值得我国高等医学院校 借鉴。

１美国医学人文教育理念及培养目标 医学模式的变革引导着医学教育理念的不断更新和发 展，而新教育理念指导的医学教育是落实新的医学变革的必 经之路。面向２１世纪的现代医学教育理念除了培养具备精 湛的专业知识技能的高层次医学人才服务社会，更多地强调 医学与人文的融合。美国医学教育理念主要以岗位胜任力为 导向，着重强调医学生的职业精神和从医行为，致力于培养 “有教养的”医生。人文教育是美国医学教育中极其重要的 一部分，其主要目的是增强医生专业操守，提高沟通能力和 谈话技巧，对患者更富有同情心，对文化差异更能包容与理 解，且能提高从医者的幸福指数，提高自我心理与情绪调整 能力。美国各大医学院无一例外地都很重视专业性和人文性 高度结合的培养目标：约翰霍普金斯大学医学院鼓励学生在 一个包含了社会、文化、心理和环境等多维变量的综合系统 的基础上探索与患者的健康状况相关的生物学特性；
耶鲁大 学医学院的教育目标是培养出对医学艺术有高超技能，并对患者富有同情心的行医者；
波士顿大学七年制医学教育项目 着力于培养文理兼修，同时具备宽厚的医学人文思想素养和 精湛的专业知识技能的高层次人才，做到名副其实的“学贯 文医”［１］。以哈佛大学医学院的人文社会科学课程和专 业训练中的医学人文教育为例，其总体培养目标是要求学生 能够理解并运用医学的人性和社会性，既能设身处地地为病 人着想，根据病患的背景、经历，结合所有的信息提出合理 的诊治方法，还要能够从全球视角认识医学和健康问题的未 来发展趋势，并清楚地把握医学与其它学科之间的关系，获 得对职业的认同感和责任感［２］。上述先进的医学人文教 育理念正确地反映了医学教育的本质和时代特征，科学地指 明了美国医学教育的前进方向。

２美国医学人文课程设置特点 从２０世纪７０年代起，美国许多大学医学院开设了医 学人文课程，到１９９５年几乎所有医学院都开设了人文课 程。美国医学院校人文课程设置具有以下特点：医学人文课 程具有系统性和序贯性；
课程类型多样化，学科间相互渗 透；
注重实用性，全方面培养医学生的职业能力。哈佛医学 院自１９８８年开始实施的“新途径（ＮｅｗＰａｔｈｗａ ｙ）”课程改革，人文社会科学课程占总学时的２８％以上， 并根据其研讨主题的差异分为两类：一类课程针对个体与家 庭，充分体现医学的人性。如医学伦理与职业道德、照顾临 终病人课程等，特别值得一提的是“病人与医生”系列课程，强调学生从第一学年开始就接触患者，以培养临床诊断能力 和医患沟通技巧，且此课程跨度三年，从基础医学阶段教育 一直延续到临床实习。另一类人文课程针对人类群体、环境 与社会，体现了医学的社会性。如医疗保健政策、社会医学 与全球卫生、临床流行病学与人口健康等课程，由此可见， 其医学人文课程的系统性、全面性和实用性。随着现代医学 实践的不断发展以及对“新途径”课程改革的反馈总结，哈 佛医学院在２０１５年８月提出了新一轮教学改革，更加重 视医学人文教育，人文课程不再仅仅设置在基础医学教育阶 段，而是贯穿整个医学教育过程，且改革中突出医学生的领 导力培养，要求第四学年实习医生带教低年级实习生，开展 “学－用－教”模式，对医学生独立性，果断处事，主动学 习的能力培养有很大意义。除此之外，医学人文选修课是医 学人文课程体系的重要补充，哈佛医学院的近２８０门选修 课中，医学人文选修课占课程总数的近２０％，包括与医学 哲学、医学伦理学、人类学、医患关系学、卫生保健管理、 医学与行为科学、医学语言学、文学与医学、社会医学等相 关的１６大类５０多门，涵盖面如此之广，值得借鉴［３］。

约翰霍普金斯大学医学院于２００９年开始实施的新型课 程体系“从基因到社会”分为两大整体性课程主题，其中一 类就是社会与行为类，包括疼痛、患者安全、职业精神、流 行病学、营养学、传播与沟通、文化竞争力、公共卫生、临 床推理、人类发展等［４］。学生进入医学院的最初４个月要学习三门基础课程：从“医学科学基础（Ｓｃｉｅｎｔｉ ｆｉｃＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｓｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓ ＦＭ）”开始，此门课程除讲授最新水平的基础科学之外， 还纳入了社会医学和医学人文的内容，使学生们了解社会、 文化、环境因素对于生物过程的深远影响。“临床基础（Ｃ ｌｉｎｉｃａｌＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｓ，ＣＦ）”课程中 学生开始学习交流技巧，接收体格检查培训。“公共卫生基 础（Ｆｏｕｎ－ｄａｔｉｏｎｓｉｎＰｕｂｌｉｃＨｅａｌ ｔｈ，ＦＰＨ）”课程中，学生将开始接触一系列行为科学 和社会科学课程，初期侧重于医学伦理、公共卫生及全球卫 生的基本原则。在完成了以上三门基础课程后，学生将开始 专门学习为期１５个月的ＧＴＳ课程［５］，以器官系统为 基础，每一部分都涉及影响人类健康的社会和文化因素。之 后的临场见习阶段中，每位学生必须选择一项“慢性病高级 见习”，旨在不仅关注单个病人的临床问题，更广泛地聚焦 于社会和经济层面。其它医学院校也有特色的交叉型医学人 文课程值得学习和借鉴，如纽约大学医学院向一、二年级学 生开设的“医生、病人和社会（ＰＰＳ）”，实质性内容包 括伦理学、沟通技巧、行为医学、预防医学、文化多样性、 卫生政策、慢性病和疼痛处理以及家庭暴力等方面［６］；

密歇根大学医学院开设的“ｔｈｅｆａｍｉｌｙｃｅｎｔｅ ｒｅｄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ＦＣＥ”课程贯穿前两个学 年，通过将学生带到慢性疾病患者的家中，让学生通过与患者及家属的接触，从另一个角度体会疾病对患者和家庭的影 响，体会医生与患者的关系，体会医学的真谛。

３美国医学人文教学方式 完善的医学人文课程体系充分体现了医学教育对生物 －心理－社会现代医学模式的深刻理解，但这并不足以实现 医学人文教育的目标，以有效的方式进行教学是目标达成的 另一项关键。注重实践性和参与性是美国医学人文教学方式 的两大突出特点。与传统的“重理论，轻行为”的教学方式 不同，美医学人文教育采取ＰＢＬ（Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａ ｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ），ＣＢＬ（Ｃａｓｅ－ｂａｓｅ ｄＬｅａｒｎｉｎｇ）和ＴＢＬ（Ｔｅａｍ－ｂａｓｅｄＬ ｅａｒｎｉｎｇ）的教学，取代了原来的ＬＢＬ（Ｌｅｃｔ ｕｒｅ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ），针对现实问题进 行教学，除了部分讲座，多数是以小组讨论，案例分析，研 讨会的形式进行。在小组讨论中，学生以小组为单位，共同 讨论提出解决问题的思路或分享各自对相关话题的看法，以 此培养学生的批判性思维能力，解决问题的能力和正确的职 业态度。学生的主观能动性得以充分调动，使学生成为课堂 主角，教师扮演的角色只是把握课堂方向，布置课堂人文和 总结话题。同时美国各大医学院校都强调早期接触病人，在 医学院第一学年就让学生接触患者，与患者交谈，这有助于 在实践中培养学生理解、帮助病人的理念，培养医德，与此 同时，还能培养医患沟通技巧和临床诊断能力。约翰霍普金斯大学的“从基因到社会”新课程要求学生一开始就接触病 人，第一学年就开始临床基础医学课程的学习，取代以往学 生在讲授中的被动学习，增加了主动学习的权重。新课程方 案执行的成功与否就需要有主观能动性的学生的配合，还有 赖于以团队为基础的学习模式ＴＢＬ、小组讨论、小组报告、 模拟训练等教学方法的综合运用。哈佛医学院的“病人与医 生”课程中，医学生从一年级起开始临床接触患者，让学生 理解患者的患病经历以及从不同角度思考医患关系，学习如 何运用沟通技巧与患者建立良好的医患关系，每周学生与教 师都有两小时以小组形式开展患者访谈或专题讨论，到了第 二学年，“病人与医生”课程的教学活动除了授课示范和小 组讨论，还加入了床边教学，教学场地也从学校改到了哈佛 医学院的各附属临床医院中进行。密歇根大学医学院开设的 关于培养医患沟通能力的ＦＣＥ课程中，医学生两个人一组， 两年中追访同一个慢性病患者，到患者家中和患者及家属交 谈，并陪同患者去门诊就诊，每次访谈都有一个明确的主题， 家访后８～１０个学生组成讨论小组，互相分享家访中的收 获和感想，体会如何以患者为中心，从患者的角度考虑问题。

在亲身接触患者、小组讨论及研讨会之余，学生还会通过阅 读关于相关话题的文学作品来补充感受。例如，纽约大学医 学院开设的ＰＰＳ课程中，医学生在“病人陈述”单元讨论 的话题有：病人陈述、慢性病的影响、伤残的处理、疼痛以 及赔偿制度对医疗的影响，指定的阅读材料包括ＪｅｒｏｍｅＧｒｏｏｐｍａｎ的《最后的买卖》和ＪｅｒｏｍｅＬｏ ｗｅｎｓｔｅｉｎ的《生命的指征》等；
在“医学的文化多 样性”单元中，学生会阅读和讨论ＡｎｎｅＦａｄｉｍａｎ 创作的《心灵感染到你和你的失败》，分析文化能力的重要 性及其核心成分。为提倡和鼓励医学生的批判性思考能力， 许多医学院校还开展了戏剧表演课程、绘画课程、雕塑课程、 艺术考察课程等。密歇根大学医学院就为还没进入临床实习 的学生针对医患沟通主题设计了戏剧表演课程，学生先观看 由专业演员表演的３０分钟话剧，主要讲述一个癌症患者从 得知诊断到临终的过程，演出后演员、导演、教师和学生一 起分享自己的感受，然后学生和演员一起参与简单场景表演。

通过播放和表演医学题材戏剧，让学生参与讨论、情景模拟、 角色扮演，有利于学生在临床中理解患者，遇见类似场景可 选择更人性化的方式判断问题进行诊疗，且通过朗诵其中台 词有利于提高和改善学生的沟通技巧与措辞。耶鲁大学通过 绘画课程让学生作画，阐述作品带给人的感受，加强医学生 的观察能力，通过视觉联想更仔细地观察患者［７］。西北 大学芬堡医学院的雕塑课程和艺术考察（每周参观芝加哥博 物馆的艺术展）以及观看芝加哥莎士比亚剧院每年的献礼演 等，培养了学生的观察能力，提高了学生对医学道德和社会 问题的综合推理能力［８］。

４美国医学人文教学考核评价方式 由于美国医学人文教育大多是采取医学与人文科学相互渗透的整合型教学实践，所以无法单纯讨论医学人文教学 方面的考核评价方式，基本上都是综合性考核。多样化的教 学方式需要多样化及有效的考核方式和评价方法，美国的医 学教育考核方式非常多样化，常见的有专题小组中的表现、 书面作业、论文、期末考试、教师的综合评估等，另外还包 括临床资料的陈述（口头和书面）、体格检查的表现、临床 问题解决能力等等，同时也包括科研成果、社会活动、合作 精神等新型方法。以ＵＩＣ（伊利诺伊大学芝加哥校区）最 具特色的整合型医学人文综合课程ＥＣＭ（Ｅｓｓｅｎｔｉ ａｌｓｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ）为例［９］， 学生课业评价方式多种多样，有学生自我评价、导师评价、 教学活动参与，也有书面作业和临床标准化病人考试等，且 每项教学内容都有对应的评价内容和评价形式，评价内容主 要有责任感与职业精神、学习的主动性与课前准备、沟通能 力、查体技能、资料收集整理和汇报能力等，讲座与小组学 习的评价方式有小组学习终结性评价表、团队汇报评价表和 小组学习中期自我评价表，医院实习的评价方式有临床表现 与职业行为评价表和医院学习自我评价表，病人服务入门方 面的评价方式有中期评价表和总结性评价表以及沟通与人 际能力自我评价表，由此可以看出，ＥＣＭ课程较多使用标 准化检核表和自我评价表进行课业评估。值得注意的是，美 国不少重点医学院校并不刻意在乎学生考试成绩的高与低 或答案的对与错，反而更在乎学生的成长过程以及学生在学校学习期间自身的心得和收获。如哈佛大学医学院、约翰霍 普金斯大学医学院、ＵＣＬＡ等在对待一二学年的基础学科 时均以“通过”或“不通过”评价，多数课程采取等级评价 方式，学院也会适时向学生反馈其学习效果的评价情况，目 的在于肯定和鼓励，并提出进一步的规划和希望［１０］。

耶鲁大学医学院不计上课出勤率，考试可选择，可匿名；
西 北大学芬堡医学院所有的临床前期课程的成绩均为“及格” 或“不及格”，一二年级学生的医学人文学课程成绩的评定 以学生准备、讨论参与情况和论文情况为根据，教师还会给 每个学生作出描述性评语，有时还有文字修改建议。

５结语与启示 综上所述，美国医学人文教育经过几十年的发展改革， 已逐渐走向成熟完善之路，不难看出其系统性和实践性。美 国各大医学院校在教育改革的路上都采取了现代医学模式 变革带来的新的医学教育理念，在此基础上提出了现代医学 生的培养目标，通过收集多方数据、制定新的课程设置计划、 实施有效教学、全方面的教学评估、动态的总结把这些培养 目标真正落到了实处，取得了成效，其中每一个环节都能找 到值得我们学习的亮点。回顾我国医学人文教育现状，结合 《中国本科医学教育标准》，我国各大医学院校是否遵循了 现代医学模式变革带来的新的医学教育理念？这些新的理 念是否引起了师生的足够重视？师生对其内涵有无真正深 刻理解？只有从观念上真正改变才能迈出改革的第一步。许多医学院校针对新的培养目标进行课程体系改革时，是否根 据本校实际情况收集多方数据综合考虑多方因素后制定计 划？为什么会出现学科与培养脱节，教与学脱节的问题？课 业评价体系虽然采取了过程性评价和终结性评价相结合的 方式，但还有很大的完善空间，是否应该根据教学方式的多 样化考虑多种综合因素评价？是否需要把学生相互评价和 自我评价等方式涵盖在内？通过对美国医学人文教育的探 析，这些问题的答案能从中得到启示，并值得我们不断反思 与改进，从而推动我国医学人文教育改革。

参考文献：
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