关于急性外踝伤筋的早期固定的问题_外踝骨折内固定

关于急性外踝伤筋的早期固定的问题

方法 2004—2005年2年间，最后实际有效随访共103例，经门急诊确 诊为ⅰ°、ⅱ°急性外踝伤筋病人，在早期采用石膏，或者踝夹具固定，1～2周后 逐步指导踝关节功能锻炼。

结果 拆除固定后随访6个月，按kaikkonen踝关节损伤功能评分来做 治疗前后的比较，并做最终疗效评定：优67例，良23例，可8例，差5例，优良率 87.38%。

结论 急性外踝伤筋早期予以可靠固定，1～2周后在指导下逐步功能 恢复，可以有效地减少遗留踝关节不稳定，预防踝关节骨关节炎的发生。

【关键词】 外踝损伤;急性;早期固定 急性外踝伤筋是极为常见的，多由不平的路面上行走、跳跃，或下楼 梯时踩空等，使足踝突然翻转所致。临床上有明显踝关节内翻扭伤史，伤后外踝 部即觉疼痛，活动功能障碍、关节肿胀、皮肤淤青、步态跛行、伤足不敢用力着 地、活动时疼痛加剧等。其中多系局部软组织挫伤及外侧韧带的损伤，常因没有 明确的骨折，容易被忽略，以致早期治疗不当，韧带修复不良，过度松弛，遗留 踝关节不稳定，继而关节反复损伤引起创伤后踝关节骨关节炎，甚至影响行走功 能。本院自2004年1月—2005年12月间，在ⅰ°、ⅱ°急性外踝伤筋病例中，运用 早期固定加中期后指导下逐步踝关节功能锻炼的方法治疗，有效随访103例，效 果良好。

1 临床资料 1.1 一般资料 103例急性外踝伤筋均经我科门急诊确诊，其中男58例， 女45例;年龄15～62岁，平均32岁。均为初次损伤的单侧外踝急性闭合性伤筋。

伤后就诊时间最短20min，最长不超过6h。

1.2 诊断标准 103例病例均符合如下标准[1]：(1)有明确的踝部外伤史。

(2)扭伤部位疼痛、肿胀、皮下瘀斑，伴跛行。(3)局部压痛，将足做内翻动作时， 外踝前下方痛，踝关节抽屉征阴性。

(4)x线摄片检查无骨折征;正位片上，内踝与距骨之间的间隙6mm;局麻下内翻应力正位片踝关节外侧间隙夹角15°(胫骨关 节面水平线与距骨上缘关节面水平线夹角)。扭伤类型均为内翻型。

1.3 临床分类 依严重程度分为三个等级[2]：ⅰ° 扭伤(韧带扭伤) - 较轻的外力造成，只有少数韧带纤维受伤，受伤时只在局部出现轻微的肿痛或瘀 血，韧带的功能及强度不受影响，踝关节保持相对稳定。ⅱ°扭伤(韧带扭伤) - 关 节受到较强的外力扭转，整条韧带中有较多的纤维受伤，有较明显及持续较久的 肿痛瘀血，受伤时韧带被拉长，其后韧带的功能及强度都会减弱，导致不同程度 的关节不稳。ⅲ°扭伤(韧带扭伤或韧带完全断裂) - 关节受到巨大的外力，造成 至少一条韧带断裂。明显的肿胀瘀血，有不正常的关节松脱或不稳的现象，关节 的功能受到严重影响。即使体格检查结果符合ⅰ°扭伤标准通常也要做x线检查排 除骨折，避免误诊。剔除符合ⅲ°扭伤标准的患者，其中ⅰ°扭伤53例，ⅱ°扭伤 50例。

1.4 治疗方法 1.4.1 早期处理 我们采用踝部“u”型行走石膏中立位略外翻固定，或 者带小腿踝夹具固定。抬高患肢。固定时间ⅰ°扭伤为1周，ⅱ°扭伤为2周。

1.4.2 中期后处理 拆除固定后，指导踝关节功能锻炼：第一阶段逐步 加强踝关节背伸、跖屈活动，腓骨长短肌、腓肠肌、胫前肌等张锻炼，为期2周， 病人不负重;第二阶段加入踝关节内翻、外翻活动，继续加强腓骨长短肌、腓肠 肌、胫前肌等张锻炼，可以室内平地行走，护踝保护，为期2周。

1.5 疗效评价 根据kaikkonen踝关节损伤功能评分予评分总体计算改 善率[3]。改善率=(治疗后得分-治疗前得分)÷(100-治疗前得分)×100%优：治疗后 改善率≥90%;良：治疗后改善率≥70%;可：治疗后改善率≥30%;差：治疗后改善率 30%。

1.6 统计学方法 应用秩和检验方法。根据损伤的临床分类，分别作 同组在不同治疗阶段的比较;最后2组之间的疗效比较。

2 观察及结果 ⅰ°、ⅱ°扭伤患者在功能锻炼后2周，4周，3个月，6个月分别对疼痛 和行走做治疗阶段性评分比较，见表1。表1 两组疗效比较 注：
经统计，*p0.05， 差异有显著性，说明经石膏固定1～2周后，疼痛得到明显改善;**p0.05，差异有显著性，说明拆除石膏，指导功能锻炼2周后，不仅疼痛显著改善，行走等也显 著改善;疼痛指数***p0.05，差异无显著性，而行走指数p0.05，3个月后的随访， 功能继续得到改善，未发生踝关节不稳。****p0.05，差异无显著性，6个月后随 访，两组踝关节功能均得到恢复，未发生踝关节不稳。

所有患者在拆除固定后都随访6个月，期间按kaikkonen踝关节损伤功 能评分分4个阶段，分别对于不同临床分类，设2组(ⅰ°扭伤组、ⅱ°扭伤组)，以 疼痛和行走状况做同组中不同阶段的比较：早期固定后，2组病人疼痛都有明显 改善;第一阶段功能锻炼后，2组病人的疼痛和行走都有显著改善;第二阶段功能锻 炼到3个月时，2组病人行走功能有明显改善，未出现踝关节不稳。6个月时随访 与3个月时随访结果比较，疼痛及行走指数无明显改变。最后按kaikkonen踝关节 损伤功能评分各项总评分来评定疗效：优67例，良23例，可8例，差5例，优良率 87.38%。随访的6个月中，没有患者再次发生同部位扭伤。

3 讨论 3.1 踝关节解剖及损伤机制 从踝关节的结构来看，外踝窄而长，比 内踝长1cm。踝关节主要靠距腓韧带连结，关节囊前后松弛，外侧副韧带比较细、 薄而无力。当踝关节快速运动时，如果足部来不及协调位置，易造成内翻、内旋、 跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，故外侧韧带容易损伤。

ozeki[4]通过12例新鲜冰冻标本的研究表明，当踝关节跖屈16.4°时，距腓前韧带 达到最长，张力最大，此时易发生距腓前韧带断裂，而距腓后韧带和跟腓韧带则 分别在踝关节背伸18°、17.8°达到最长，承受张力最大[5]。距腓前韧带损伤，此 损伤占踝关节闭合性软组织损伤的90.8%。而且距腓前韧带的损伤，一般都能引 起关节囊和滑膜的损伤而出现关节损伤处的积血而肿胀。又有学者认为[6]，一 般内踝与距骨间隙的宽度6mm，下胫腓联合损伤的可能性将大大减小。踝关节外 侧韧带的跟腓韧带和距腓前韧带的夹角在正常人群中变化较大，从小于80°到大 于130°，踝关节跖屈时不能有效防止踝关节内翻，inman发现这两根韧带间的夹 角存在相当大地变异(从70°到大于140°)，他推断可能在距腓前韧带和跟腓韧带之 间弧度相对较大的人群中，容易存在踝关节内翻松弛。他还指出踝关节外侧复合 体包括距腓前韧带，距腓后韧带，跟腓韧带，其中距腓前韧带和距腓后韧带为踝 关节囊韧带，与踝关节关节囊紧密相连，融为一体[7]。笔者认为，外踝的伤筋， 当踝关节跖屈内翻时，由于距腓前韧带比跟腓韧带对踝关节活动的限制作用更大， 首先承受暴力的是踝关节外侧复合体中的距腓前韧带，由于距腓前韧带是关节囊 韧带，在距腓前韧带损伤的同时，也在一定程度上损伤到踝部外侧关节囊，引起踝关节的不稳定，如果处置不及时或者处理不当，必将引起韧带修复困难，从而 影响到关节囊的修复，导致踝关节的不稳定，并容易造成踝关节的反复损伤，使 得损伤后出血、肿胀不能及时消散缓解，因而会加重加快踝关节的退变，引起局 部创伤性骨关节炎。

3.2 体会 急性外踝伤筋，几乎每个人都知道rice，它的治疗原则[休息 (rest)、冰敷(ice)、加压(compression)和抬高患肢(elevation)]。唯独常会忽略两个 p(protection保护性的措施)(prevention预防再度受伤)的重要性。[如果再加上 s(support 功能性支撑，如贴扎之应用)，就成为2prices!]急性外踝伤筋后未能及时 固定或早期治疗不恰当，使损伤的韧带得不到休息、修复，无菌性炎症反应长期 存在，最终发生增生粘连，再因踝部疼痛而引起长期的跛行也使小腿诸肌及腰臀 部肌肉造成疲劳性损伤，进一步加重踝关节的病理状态，常给病人留下踝关节失 稳、创伤性骨关节炎等严重并发症，因此应当重视踝关节伤筋的诊断及治疗，尤 其要注意急性伤筋的早期固定。对于踝关节反复扭伤患者，在追问病史时多可发 现患者在首次踝关节受伤后，踝关节肿胀、瘀斑明显。这可能是由于维持关节稳 定的外侧副韧带的撕裂。该类患者在首次受伤后没有得到及时的正规治疗，尤其 是没能在损伤早期有效地实施固定制动，导致外侧副韧带没有愈合，使踝关节稳 定性下降，踝关节更容易扭伤。在以后的多次扭伤中，踝关节可以没有明显的肿 胀或疼痛，但很容易引起继发性的踝关节周围肌肉萎缩、踝关节内撞击、踝关节 滑膜炎和踝关节软骨损伤，并导致踝关节稳定性进一步下降，形成恶性循环，最 终形成踝关节骨性关节炎。有学者[8]在动物实验中发现，组织损伤后，经过48 h 的培养，愈合期韧带细胞较正常韧带细胞增殖速率快，愈合韧带成纤维细胞的表 达物质同肌成纤维细胞标志物相同，而肌成纤维细胞多出现在组织损伤后4～6 天，它的活性可保持到损伤后2～3周。然而自愈后的韧带在组织学、生物化学、 生物力学特性等方面均有所改变，表现为：胶原排列紊乱、胶原交叉结合减少、 胶原纤维变细及减少、胶原成分改变，愈合后韧带的抗拉力减低。由于正常韧带 细胞与愈合期韧带细胞存在于不同的内环境，正常韧带细胞仅维持韧带基质成分 的稳定，而愈合期韧带细胞在损伤后修复重建过程中发挥着重要的作用，其生物 学特性必然存在着差异。有必要采取措施对愈合期韧带细胞的生物学行为进行调 控。踝关节不稳定与韧带、关节囊和软骨的多种病变相关。schafer和hintermann 研究了110例至少2次扭伤的踝关节，并且症状持续至少6个月的慢性踝关节不稳 定病例，发现距腓前韧带完全破裂占64%。笔者认为，常见的内翻型踝关节不稳 定多由前距腓韧带损伤导致外踝不稳定。所以距腓前韧带的修复对于恢复踝关节 的稳定起着非常重要的作用，而韧带的功能又取决于它的修复以及它修复后的韧 度和强度[9]。韧带修复期，纤维母细胞产生的胶原纤维循着应力方向排列，缺乏应力刺激其排列就会缺乏规律，在关节囊部位，这种变化加上原有的胶原纤维 的吸收会造成关节僵硬，对于韧带，会造成韧带中胶原纤维顺应性和张力下降， 制动8个星期后，韧带止点部位的强度减少40%，刚度减少30%;再者缺乏运动和 负重的刺激，关节软骨中的软骨细胞和纤维软骨细胞的营养就会受到影响，产生 的废物也不能被排除，影响其正常的新陈代谢，同样会使软骨受到破坏，这种变 化超过8个星期就不可逆。对于外侧副韧带损伤的治疗方法，美国学者 baumhauer[10]通过统计在1996—2001年medline上踝关节损伤的病例， 80%～ 85%可以采用非手术疗法，仅15%～20%会发生踝关节的外侧不稳，需手术治疗。

在非手术治疗病例中，我们认为，仅仅依靠早期的休息是不够的，在如今日益繁 忙而高速运转的社会中，没有可靠的固定，将有可能对撕裂韧带以及关节囊的修 复带来隐患。因此，急性外踝伤筋主要是外踝距腓前韧带的损伤，同时可以影响 到外踝关节囊的完整性，早期固定可以减少创伤出血，缩小组织炎性反应范围， 给关节囊、韧带的修复提供一个稳定牢固的外环境，关节周围损伤组织的修复， 为关节稳定性提供了可靠的功能锻炼条件。固定后的指导功能锻炼，可以减少组 织粘连，增加组织血液循环，防止小腿肌肉由于固定及病痛引起的疲劳性损伤和 废用性萎缩，恢复踝关节的功能，降低外踝再次损伤的可能性。中医伤科治疗主 张“筋骨并重，动静结合，医患配合”，早期固定有利于止血消肿，中期逐步功能 锻炼有利于舒筋活络，活血散瘀，所以不能因为没有骨折，便掉以轻心，认为“伤 筋”不是“动骨”，忽视了早期的固定，将会丧失早期治疗的机会，使原本单纯的 急性外踝损伤，因为韧带、关节囊修复不好，继而使损伤的踝关节出现不稳定， 容易诱发反复损伤，衍变发展成慢性踝关节损伤，加重踝关节不稳，退变加剧加 速，最终导致创伤性关节炎的发生。虽然在随访半年里，103例病例中没有发生 同部位的再次扭伤，行走功能得到恢复，无明显疼痛，但是我们认为还可以并应 该对他们做长期的跟踪观察，可以在青少年、中青年、老年病例中比较，切实做 好“医患配合，动静结合”，既不能失去早期的固定治疗机会，又不能由于固定时 间太长而引起病人骨与软组织的医源性病变，如骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬 等。加快中青年人群的早日康复，尽早地恢复正常的工作生活。