临床医学专业学位教育综合改革的探索和创新——以上海“5+3”人才培养模式为例_临床医学学位

临床医学专业学位教育综合改革的探索和创新——以上海“5+3”人才培养模式为例

关键词：临床医学；
专业学位；
研究生教育；
“5+3”人才培养模式；

作者简介：汪玲，复旦大学研究生院副院长，上海市临床医学硕士专 业学位教育与住院医师规范化培训结合工作小组组长，教授，上海200433。

我国1998年开始试行临床医学专业学位研究生教育，经过十几年的探 索与发展，取得了很大的成绩，为我国的医疗卫生事业输送了数以万计的高层次 应用型医学人才。但是，临床医学专业学位研究生教育在实践过程中也面临诸多 问题和挑战，其中一个突出问题是临床医学研究生培养在一定程度上存在着“重 科研、轻临床”的倾向，研究生的临床专业素养和临床技能难以胜任临床岗位的 实际需求。同时，医学专业学位制度与执业医师制度之间、临床医学专业学位研 究生教育与住院医师规范化培训之间一直存在着矛盾。为解决这些矛盾和问题， 统筹医学教育与医药卫生事业的发展，改革人才培养模式和体制机制，提升医学 生职业道德水平和临床实践能力，上海市2010年正式启动临床医学硕士专业学位 教育与住院医师规范化培训结合的改革试验。2010~2012年，复旦大学、上海交 通大学、同济大学和上海中医药大学等试点高校已经招录了三届共计1112名临床 医学硕士专业学位研究生(住院医师)，在专业学位研究生培养模式、课程体系、 培养方式和管理体制机制等方面，也逐步形成了一系列具有创新性、实践性和示 范性的成功经验。

一、我国临床医学专业学位研究生教育面临的制度困境 长期以来，我国医学院校的临床医学教育实行医学本科教育，授予医 学学士学位；
1978年我国开始招收医学研究生，授予医学硕士和博士学位；
1988年，试办七年制医学教育；
1998年，试行临床医学专业学位研究生教育，授予临 床医学硕士和博士专业学位；
2001年起，教育部批准北京大学、清华大学等高校 试办八年制医学教育。实施临床医学专业学位研究生教育是我国医学教育的一项 重大改革，旨在培养适应临床工作需要的应用型人才。但是，临床医学专业学位 研究生教育与我国现行的执业医师制度、住院医师规范化培训制度之间却一直存 在着矛盾，导致其发展受到很大的限制。

一方面，临床医学专业学位研究生教育和现行《执业医师法》存在冲 突，医学研究生进行临床能力训练面临违法行医风险。1999年5月我国正式实施 《执业医师法》，规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。

医学生在获得医学学士学位后，必须在临床工作一年才能够参加国家统一举行的 执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。所有医学本科生或尚未 取得执业医师资格的临床医学专业学位研究生，由于没有处方权，不可独立处置 病人和进行手术，无法独立担任住院医师工作，导致临床医学专业学位研究生的 临床能力训练与培养在医院很难进行。

另一方面，临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训之间 存在矛盾。住院医师规范化培训是医学教育的一个特有阶段，是指医学专业毕业 生完成院校教育后，在经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的系统、规范 的培训的阶段。住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路， 对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有重要作用。我国临床医学专业学位 研究生在读期间会有一年以上的时间在医院参加临床实践训练，其训练目的、方 式等与住院医师规范化培训基本相同。但是由于我国医学教育与住院医师规范化 培训由不同的部门主管，缺乏统一协调，导致临床医学研究生临床实践训练与住 院医师规范化培训标准不统一，临床医学专业学位研究生接受的临床技能培训得 不到住院医师规范化培训部门的认可，研究生毕业后仍然需要按照卫生行业要求 重新参加住院医师规范化培训，造成教育与医疗资源的浪费，同时也导致医学院 校不同程度地存在着将临床医学专业学位研究生培养等同于医学科学学位研究 生培养的做法，偏离了临床医学专业学位设立的初衷。

二、临床医学人才培养模式的改革创新 2001年，上海市提出了住院医师规范化培训的新模式，即由过去的“5 年住院医师”改为“3+X”培训模式。第一阶段“3”也就是医学生毕业后进入医院的 前3年，接受通科教育和培训；
第二阶段“X”就是专科培训，最后达到专科医师准 入的水平，这个“X”时间长短随各临床专科对专业知识技能的要求而不同。2010年，上海市正式开展统一模式、统一准入、统一考核的住院医师规范化培训，并 将住院医师规范化培训合格证书作为全市各级医疗机构临床岗位聘任和临床专 业技术职务晋升的必备条件之一，全市各级医疗机构从当年开始即不能再聘用未 经住院医师规范化培训的医学院校毕业生从事临床工作。在住院医师规范化培训 全行业覆盖的历史背景下，2010年10月上海市正式启动了教育部批准实施的23 项教育体制综合改革项目之一的“临床医学硕士专业学位研究生教育综合改革试 点”，改革重点是将临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训紧 密结合。

1.模式创新，构建了以临床实践能力为核心的“5+3”人才培养模式 为适应我国医药卫生体制改革的总体要求，上海市临床医学硕士专业 学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验提出了以临床实践能力培养为 核心的临床医学“5+3”人才培养模式，即5年临床医学本科教育，加3年住院医师 规范化培养，从而在国内首次构建了将医学院校教育、毕业后教育和继续教育有 机衔接的临床医学人才培养体系。

在以“5+3”模式为主体的临床医学人才培养体系中，医学生完成5年的 医学院校教育后，一部分毕业生选择考研攻读医学科学学位，但绝大部分将进入 住院医师规范化培训基地进行为期3年的培训，考核通过后，取得普通专科执业 资格，称为专科医生，其中一部分医师直接进入社区或者二级医院工作。此外， 还有一部分医师希望在大医院做“分工更细”的专科医生，比如神经内科、泌尿外 科等，就要在住院医师规范化培训结束后，进入亚专科规范化培训基地继续学习， 这被称为“5+3+X”。

2.观念创新，界定了临床医学专业学位硕士研究生的“双重身份” 上海市住院医师规范化培训对象是以“行业人”身份接受培训，与培训 医院签订培训及劳动合同，劳动关系委托市卫生人才交流服务中心管理，培训结 束后合同自然终止，培训对象自主择业；
培训期间计算工龄，按培训医院同类人 员标准发放基本工资和绩效工资，其水平高于当年高校毕业生的平均入职收入水 平并逐年提高；
培训期间依法参加并享有养老、医疗、失业、生育、工伤、公积 金等社会保障。

在上海市临床医学硕士专业学位教育综合改革试点中，对于那些参加 全国统考被高校录取的临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)，在被招录为“住院医师”的同时，以定向身份获得研究生学籍，即获得了“住院医师”和“研究生” 的双重身份。

这种双重身份突破了医学本科毕业生只能在就业(住院医师)和在读 (研究生)之间“非此即彼”的传统观念，为本项目在试点过程中的培养机制和管理 体制创新奠定了理论基础，从而实现了临床医学“5+3”人才培养模式全过程“三个 结合”的有效衔接，即研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培养过程和住 院医师规范化培训相结合、专业学位授予标准与临床医师准入制度相结合。

3.机制创新，实现了全过程“三个结合”的有效衔接 医学教育不仅是教育事业的重要组成部分，也是卫生事业可持续发展 的基础。医学教育改革既要符合教育的普遍规律，又要遵循医学人才成长的特有 规律。从临床医学人才培养经验来看，临床医师作为对理论知识和实践技能要求 很高的专业人才，其培养必须经历院校教育、毕业后教育、继续教育三个阶段。

其中，院校教育侧重于理论知识学习、辅以临床实践；
毕业后教育侧重于实践技 能培训，并通过住院医师规范化培训等制度加以落实。

因此，将临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训在 招生招录、培养培训、学位授予与医师准入等方面实施有效衔接，切实提高医学 生的临床专业素质和临床技能，成为推动临床医学教育改革的重要突破口。

(1)研究生招生和住院医师招录相结合。在制订研究生招生计划时， 按照“需求导向”原则，根据上海市每年参加住院医师培训人数，合理确定临床医 学专业学位研究生(住院医师)分专业招生计划数。2010年，上海市根据临床岗位 需求和培训医院能力，采取医学毕业生自行申请、培训医院择优录用的招录方法， 实际招录住院医师1830人。其中本科生517人(占28.2%)，硕士生1105人(占60.4%)， 博士生208人(占11.4%)。因此，上海市确定在2010~2012年之间每年临床医学专 业学位研究生(住院医师)分专业招生计划数为500名；
并且计划2013年扩大该项 目招生计划数，逐步减少包括本科、硕士和博士层次非本项目的住院医师培训招 录计划。在招生录取过程中，各高校和住院医师规范化培训医院结合住院医师招 录，共同组织研究生入学复试。推免生直接进入复试；
对参加全国统考者，根据 考生初试成绩和个人材料确定差额复试名单。复试主要考察专业综合知识与技能、 专业英语、综合素质(医德医风、心理素质、思维表达)等。

(2)研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合。在课程体系、课程内容和教学方式等方面，本项目培养方案充分体现了住院医师不脱离临床规范 化培训的特征。课程学习实行学分制，由政治、英语、专业基础和专业理论等课 程组成，所有课程均以上海市统一组织的网络课程学习为主。其中，专业基础课 程和住院医师规范化培训公共科目完全一致；
专业理论课由上海市统一组织各培 训医院根据住院医师规范化培训标准细则要求，学习有关的专业理论知识，掌握 本学科基本理论，了解相关学科的基础知识。在临床技能训练方面，传统的临床 医学专业学位研究生教育没有和住院医师规范化培训有机结合，对于临床能力没 有强制性要求，研究生要花大量时间完成课程学习(脱离临床培训6个月以上)， 有些医学院校的临床医学专业学位研究生和医学科学学位研究生课程设置和教 学要求甚至完全相同，使得专业学位研究生临床技能训练时间严重不足。而本项 目专业学位硕士研究生的临床能力训练必须严格按照《上海市住院医师规范化培 训细则》进行，临床培训专业范围包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神 经内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小儿外科、康复医学科、麻醉科、 医学影像科、医学检验科、临床病理科、口腔科、全科医学科等18个学科。在专 业 (3)专业学位授予标准与临床医师准入制度相结合。临床医学硕士专 业学位研究生(住院医师)完成课程学习，成绩合格；
通过执业医师考试取得资格 证书，完成住院医师规范化培训所规定的临床轮转，通过各培训单位按照规范化 培训考核要求进行的各阶段临床能力考核(包括各科出科考核、年度考核和结业 综合考核)，取得上海市住院医师规范化培训合格证书；
完成学位论文并通过论 文答辩者，可以获得硕士研究生毕业证书，经过学位委员会评定，达到授予临床 医学专业学位授予标准者可以获得临床医学硕士专业学位证书。本项目研究生在 培训期间如果未通过执业医师资格考试或两次临床能力年度考核不合格，将被停 止住院医师规范化培训资格，取消临床医学专业学位研究生学籍。

4.制度创新，“四证合一”解决了专业学位与执业医师资格之间的矛盾。

在临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训全过程“三个 结合”的基础上，本项目实现了“四证合一”，即临床医学硕士专业学位研究生(住 院医师)在项目结束时可以同时获得执业医师资格证书、上海市住院医师规范化 培训合格证书、硕士研究生毕业证书和临床医学硕士专业学位证书。通过“四证 合一”的制度创新，实现了在医师培养过程中的院校医学教育和卫生行业培训两 者的紧密结合，有利于切实提高医学生的临床专业素质和临床技能，以满足社会 发展对高层次应用型医学人才的需求。通过“四证合一”的制度创新，培训医院将组织本项目临床医学专业学位硕士研究生在培养期间参加执业医师资格考试，有 效地解决了临床医学专业学位研究生进行临床能力训练和培养所面临的违法行 医风险；
由于研究生培养过程和住院医师规范化培训实现了紧密结合，临床医学 专业学位研究生的临床技能培训完全达到了住院医师规范化培训要求(获得培训 合格证书)，研究生毕业后也就不再需要重复进行住院医师规范化培训。

三、临床医学课程体系、教学方式和培养方案的实践创新 本项目改革重点是实现临床医学专业学位研究生培养过程和住院医 师规范化培训相结合，这就对临床医学专业学位研究生教育的课程体系、教学方 式和培养方案提出了实践创新的要求，即所有课程教学都必须在临床轮转过程中 同步完成。

1.以临床能力培养为核心的课程体系 上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)课程由公共课程(政 治、英语)、专业基础课程(公共科目)和专业理论课程等部分组成。专业基础课程 与上海市住院医师规范化培训公共科目教学结合，专业理论课程与住院医师规范 化培训大纲中规定的临床专业理论教学结合。表1是上海市“全科医学”专业硕士 研究生(住院医师)的课程设置。

2.以“网络化课程”为主体的教学方式 按照《上海市住院医师规范化培训细则》要求，本项目临床医学硕士 专业学位研究生(住院医师)的课程学习，需要在不少于33个月的住院医师规范化 培训临床轮转过程中同步完成。因此，必须将原来临床医学专业学位研究生集中 上课(脱离临床规范化培训)的传统课堂教学方式，改革为以“网络化课程”为主体 的教学方式。

上海市从住院医师规范化培训的实际出发，探索了以网络化课程为主 体的教学方式，将研究生课程制作成网络课件挂在上海市“好医生”网站，供临床 医学专业学位研究生(住院医师)根据个人情况选择学习时间和进程。

目前，上海市已经完成了政治、英语、临床思维与人际沟通、预防医 学与公共卫生、重点传染病防治知识、有关法律法规、循证医学等公共课和专业 基础课(公共科目)的网络课件。目前正在建设临床医学18个二级学科54门临床专 业理论网络课程(见表2)，每个临床医学二级学科含专业理论、专业技能和学科前沿三门课，要求有教学视频或音频加PPT，技能课要有示范操作视频。

本项目2010级和2011级临床医学专业学位研究生通过以上“网络化课 程”的学习，共同的体会是本项目网络课件和教学方式既适应了“住院医师”特殊 群体在规范化培训期间学习的特点，也保证了临床医学专业学位研究生课程质量 的高水平和现代化。

3.以临床技能训练为重点的培养方案 本项目培养方案和以往临床医学专业学位研究生培养方案最大的区 别在于突出以临床技能训练为重点。临床医学专业学位研究生必须严格按照《上 海市住院医师规范化培训细则》要求进行临床技能训练，完成临床培训轮转。为 保证临床培训质量，上海市制定了统一的培训大纲和考核标准，开展了带教师资 培训，建立了培训质量监控体系。住院医师规范化培训考核分为培训过程考核和 培训结业考核，以培训过程考核为重点，培训过程考核合格和依法取得执业医师 资格是参加培训结业考核的必备条件。

住院医师规范化培训内容包括法律法规、职业道德、临床实践技能、 专业理论知识、医学伦理、人际沟通技巧等。具体要求临床医学硕士专业学位研 究生(住院医师)通过临床能力训练，养成良好的医德医风，掌握本专业及相关学 科的基本诊断和治疗技术；
掌握常见病和多发病的病因、发病机理、临床表现、 诊断和鉴别诊断、处理方法等；
学会门急诊处理、危重病人抢救和病历书写等临 床知识和技能。

四、临床医学教育管理体制和管理机制的协同创新 1.设立机构，协同创新 上海市成立专门工作机构负责实施临床医学硕士专业学位研究生教 育与住院医师规范化培训相结合的改革试验，在项目实施过程中，通过政府、行 业、高校、医院形成合力，确保改革试验深入推进，形成了教育卫生部门的良好 合作机制，出现了教改推医改、医改促教改的生动局面。

机构人员组成也充分体现了上海市教委、卫生局、各相关高校、培训 医院共同参与的临床医学教育管理体制和管理机制的“协同创新”。由上海市教委 和卫生局分管领导、各大学分管校长组成住院医师规范化培训与临床医学硕士专 业学位教育衔接改革领导小组，负责该项工作的全面实施；
由住院医师规范化培训和专业学位研究生教育的专家共同组成专家小组，负责指导相关工作的实施；

由上海市学位办、卫生局科教处、大学研究生院、医管处和培训医院相关负责人 组成工作小组，具体实施此项工作。在项目试点过程中，工作小组定期召开联席 会议，具体制订各项规章制度，研究解决项目开展过程中遇到的各种问题，协调 各高校执行上海市的统一规定。

2.建章立制，规范管理 由上海市教委立项、复旦大学牵头、其他高校和医院参与，2010年以 来项目工作小组完成了4项课题研究：“上海临床医学硕士专业学位综合改革试点 方案”、“上海市临床医学硕士专业学位综合改革实施细则”、“上海市临床医学硕 士(住院医师)专业学位质量保障体系”、“上海市临床医学专业学位评价指标体系 和论文标准”。

根据《上海市临床医学硕士专业学位研究生教育综合改革试点方案》， 准确把握研究生和住院医师“双重身份”，工作小组具体制定了《上海市住院医师 规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》和《上海市住院医 师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施细则》等规章制度。

《实施细则》由下列操作性管理文件组成并在项目实施过程中不断得 到修改和完善：《上海市医学专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训相 结合试点项目全国统考招生简章》、《上海市医学专业学位硕士研究生教育与住 院医师规范化培训相结合试点项目推荐免试生招生简章》、《上海市临床医学硕 士专业学位研究生(住院医师)定向培养协议书》、《上海市临床医学硕士专业学 位研究生(住院医师)指导性培养方案》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生 (住院医师)导师管理实施细则》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医 师)管理实施细则》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)学位授予 实施细则》。

3.质量为本，加强督导 在临床医学硕士专业学位教育综合改革项目实施过程中，上海市建立 和完善了一系列包括招生、培养、学位授予等环节的研究生教育质量保障体系， 即上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)生源质量保障体系、上海市临 床医学硕士专业学位研究生(住院医师)课程质量保障体系、上海市临床医学硕士 专业学位研究生(住院医师)临床技能考核评估体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)学位论文标准和评审指标体系、上海市临床医学硕士专业学 位研究生(住院医师)指导教师遴选和评价指标体系、上海市临床医学硕士专业学 位论文基本要求及评价指标体系。

临床医学专业学位研究生教育和住院医师规范化培训都必须坚持以 质量为本。上海市始终坚持把人才培养质量作为衡量这项改革成败的唯一标准。

如在项目实施过程中，对培训医院的指导教师、管理干部和行政领导定期进行培 训，提高各培训医院的管理和带教水平；
组织临床学科专家和管理专家对培训基 地建设情况、研究生培养质量进行检查督导，确保各项管理制度落实到位。

综上所述，上海市临床医学专业学位教育综合改革实践适应了医改需 求，提出了“5+3”的临床医学人才培养模式，推进了住院医师规范化培训和临床 医学专业学位硕士研究生培养的有机衔接，促进了专业学位研究生教育与行业准 入、职业资格的紧密结合。一方面，使得临床医学专业学位研究生教育真正做到 了以医生职业为导向，与卫生行业紧密结合，与医师执业资格考试密切衔接，与 医师准入实现无缝对接。这既是贯彻国家教育规划纲要的具体实践，又服务于医 药卫生体制改革的需要；
既有利于培养合格的临床医学人才，又有利于推动硕士 生教育由以培养学术型人才为主向以培养学术型和应用型人才并重的战略转变。

另一方面，住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革试点，有 利于改变以往临床医学教育5年制、7年制、8年制等多种学制并存的不合理现状， 为进一步理顺医学教育学制学位体系开拓了有效途径，如可以在此基础上进一步 探索临床医学教育“5+3+X”模式：即5年医学院校本科教育+3年住院医师规范化 培训(临床医学硕士专业学位)+X年专科医师规范化培训(临床医学博士专业学 位)，逐步取消7年制医学教育，控制8年制医学教育规模，使5年制成为医学院校 教育的主体。

上海市临床医学“5+3”人才培养模式受到了教育部的高度评价。在 2011年12月6日召开的全国医学教育改革工作会议上，教育部部长袁贵仁指出， “这一模式很好地实现了专业学位教育与职业标准、职业准入的紧密衔接，既符 合我国医疗卫生改革方向，体现了临床医生成长规律，也符合高层次临床医学教 育特点，体现了医学教育规律”，“对于医药卫生体制改革、对于医学教育改革都 具有极其重要的意义，对于其他省(区、市)也有很好的引领、示范和带动作 用。”[1]2012年5月7日教育部、卫生部联合下发的《关于实施临床医学教育综合 改革的若干意见》，进一步明确了全国临床医学教育改革重点之一是“构建‘5+3’ 为主体的临床医学人才培养体系”，国家将支持有条件的省市和高等医学院校开展综合改革试点，探索临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训 有机结合的人才培养新模式[2]。