[探析老年转移瘤样脊柱结核影像学误诊原因] 脊柱结核影像学

探析老年转移瘤样脊柱结核影像学误诊原因

结果：本例因外伤致头部、左上肢及胸腰段疼痛2小时入院。左上肢X线片示左 肱骨中段粉碎性骨折；
胸腰椎X线平片未见明显骨折；
头颅CT平扫脑实质未见异 常。住院10天后诉胸腰部疼痛进行性加重，行胸腰段16排螺旋CT扫描考虑腰1 椎 体轻度压缩性骨折；
MRI诊断为胸12、腰1椎体转移瘤并腰1椎体病理性骨折。后 经CT引导下经皮腰椎穿刺活检明确诊断为脊柱结核。结论: 熟悉特殊类型老年脊 柱结核的影像特点, 及时行CT 引导下经皮腰椎穿刺活检是避免误诊的关键。

结核；
脊柱；
老年人；
体层摄影术；
X线机；
磁共振成像；
误诊；
脊柱骨折 脊柱结核是临床常见病、多发病，典型的脊柱结核有其典型的影像学表现， 诊断不难。但对于不典型的成人脊柱结核，尤其是老年人转移瘤样脊柱结核，影 像学检查易发生误诊。兹将我院1例影像学检查将转移瘤样脊柱结核误诊为脊柱 转移瘤报告如下, 供同道借鉴。

1病例资料 2讨论 2.1误诊原因: 2.1.1 对少见类型脊柱结核影像学表现认识不足: 脊柱结核病理上可分为增 生(肉芽)型和干酪(渗出) 型[1]。增生型脊柱结核由于影像学表现较具特征, 且临 床较多见,症状、体征典型, 因此影像学诊断很少误诊；
但干酪型脊柱结核病变进 展速度较快, 病灶内无真正的结节, 仅形成富有蛋白的渗出物, 并迅速发生干酪 样变性, 使肉芽组织和骨小梁较快发生坏死并形成脓肿, 故易发生误诊。本例由 于短期内复查CT 见脊柱骨质破坏范围较前明显扩大, 边缘模糊且波及骨皮质, 病灶后部出现磨砂状骨质增生性改变, 加之椎体旁软组织结节状增厚及病灶区 未见钙化灶,导致医师做出错误诊断。

2.1.3对脊椎结核少见临床表现认识不足：
椎结核是一种慢性炎症性疾病, 病变过程进展缓慢, 临床症状多轻微[2],但部分 老年脊柱结核患者以局部疼痛及脊柱活动受限为主要表现[3], 误导临床做出错 误诊断。

2.2影像鉴别诊断的要点：影像学表现不典型的老年脊柱结核需注意与 转移瘤、浆细胞瘤、化脓性脊柱炎及布氏分枝杆菌感染、结核风湿症相鉴别。① 转移瘤：本病多见于老年人，大多数能找到原发灶，病灶内一般无死骨, 椎间隙基本正常, 骨质破坏多位于脊椎中后柱，呈“椎体-椎弓根”征；
当鉴别诊断困难时, 可行增强MRI扫描。转移瘤引起的软组织脓肿由于内部血运丰富, T1W I强化后呈 结节状、团状强化[3],故钆-二乙烯五胺乙酸MRI增强扫描是鉴别脊柱结核与转移 瘤的有效方法。②浆细胞瘤；
病变部位、分布、患病年龄与骨髓转移瘤相似，X 线平片及CT扫描有特征性的穿凿状、鼠咬状及蜂窝状骨质破坏, 骨质疏松及病理 性骨折；

MR I表现为颗粒状长T1长T 2信号, 典型者呈“椒盐征”。③化脓性脊柱 炎：临床多发病急, 伴高热、寒战, 急性期CT 表现为椎体旁软组织增大和脓肿 形成, 但范围不如脊柱结核大, 骨质破坏区伴骨质增生硬化。④布氏分枝杆菌病: 本病是一种地区性传染性疾病, 多呈地域性分布, 有明确的病畜接触史或进食布 氏杆菌污染食物史。早而广泛的骨修复反应是本病的影像学特点, 表现为软骨下 和破坏灶周围弥漫性骨硬化。⑤结核风湿症: 系结核免疫反应性关节疾病, 病程 中始终不造成骨质破坏是本病的特点, 常伴有关节周围骨质疏松及关节滑膜增 厚。

2.3防范误诊的措施: 2.3.1熟知老年脊柱结核的临床特点。由于老年患者对外来疾病侵袭的全身反 应性差, 因此老年脊柱结核常发病缓慢, 症状隐匿, 大多数患者在病变早期不易 被发现, 但在外伤、负重甚至咳嗽等外力作用下, 易加重对脊柱隐匿性病变的损 伤, 导致临床症状突然加重。因此, 临床接诊体重减轻、夜间疼痛明显加重的老 年患者, 脊柱结核与脊柱转移瘤仍是首要考虑的诊断。作为影像诊断医师, 既要 熟悉老年脊柱结核的典型临床表现, 更要深知老年脊柱结核的不典型临床表现, 将临床与影像资料更好地结合起来,以减少误诊。

2.3.2熟悉老年脊柱结核的影像学特点。由于老年脊柱结核的骨质破坏与修复 过程相对缓慢, 以及结核杆菌在老年椎体内均匀播散, 因此常表现为椎体破坏广 泛、病变椎体水平压缩、椎体旁软组织肿块小且少有钙化等, 这是正确诊断老年 脊柱结核的前提。检查时如能仔细观察整个椎间盘的形态、椎间隙宽度及椎间盘 异常信号的影像特征, 可能会避免误诊。

2.3.3全面了解脊柱结核影像学鉴别诊断的要点。临床影像诊断学上需与脊柱 结核鉴别的疾病众多, 但是只要抓住各种疾病的典型影像学表现, 就能提高老年 脊柱结核的影像诊断正确率, 减少误诊[4]。

2.3.4及时行CT引导下经皮脊柱病灶穿刺活检[5,6]。对于影像诊断困难的老 年性脊柱病变者, 应尽早行CT 引导下经皮脊柱病灶穿刺活检, 以尽早确诊。[2]荣独山. X线诊断学-骨、关节、眼、耳、鼻、喉[M].2 版.上海:上海科学技 术出版社, 2001: 201 [4]王小刚. 脊柱结核误诊为脊柱肿瘤30例临床分析[J] . 临 床误诊误治, 2008, 21( 7): 40-41 [6]于进超, 张吉玲, 王丽. 腰椎结核致腰椎管狭 窄影像学误诊一例[ J] . 临床误诊误治, 2005, 18(10): 772