喉癌、下咽癌复发临床分析—医学基础毕业论文 下咽癌和喉癌一样吗

喉癌、下咽癌复发临床分析—医学基础毕业论文

保留喉功能或恢复喉功能的各种类型喉部分切 除术是喉、下咽部手 术的主流，但临床上喉癌、下咽癌治疗后局部复发和颈淋巴结转移并不少见。为 探 讨其复发的相关因素及提高治疗效果，改善患者的 生活质量，现回顾分析我 院及山东大学齐鲁医院6 年间收治的复发性喉癌的临床资料。

1.资料与方法 1. 1临床资料1995年1月至2001年1月收治复发性喉 癌、下咽癌98例。

男83例，女15例，35 ~ 76岁，平均53. 4岁。原发肿瘤从首次治疗到确诊复发为4 个月至9年，平均 17个月（图1)(本文图见封三）原发肿瘤分期见表1。

1.2再手术治疗采取单纯根治性颈清扫23例。全喉或 全下咽切除术45 例，并常规行患侧改良根治性颈清扫术及 健侧选择性颈清扫术，修复方法为食 管内翻剥脱+胃上提咽 胃吻合术15例，下咽癌切除+结肠上徙代下咽食管术2 例。

因颈部术后组织缺损较大，其中行胸大肌肌（皮）瓣修补 术29例。

1. 3统计学处理统计学分析用SPSS12.0软件包，组间用 t检验，生存 率采用Kaplan^ Meier chart。

2.结果术后出现切口感染延期愈合31例，咽瘘9例， 经抗感染以及局部换药 处理6例咽瘘自行愈合，仅 3例手术修补并获成功，手术期无死亡病例。随访3 年 死亡45例，失访11例，随访率88. 78%。失访 按死亡计算。喉癌手术后1年、3年 生存率分别为 96.10%、33.33 %,下咽癌手术后1年、3年生存率 分别为64.71 %和 5. 88%而单纯放疗或姑息治疗 1年及3年的生存率仅为10%和0%。

3.讨论 喉部分切除术后复发喉部分切除术因尽可 能地保留或重建了喉发声 功能并且可解除带气管套 管的痛苦，是目前喉癌手术研究的热点，但治疗后肿 瘤复发临床并不少见，其原因复杂，可能与肿瘤残 存、种植、淋巴结转移、术 式选择有关[1]。喉部分切 除术适应证的选择对手术效果至关重要，手术前利 用 各种检查手段，包括内窥镜及各种影像学方法来 确定病变范围，结合手术所见， 选择合适的喉部分切 除术式，才能在完整切除肿瘤的前提下，保留喉功 能。本 组资料显示，喉部分切除43例术后21例发 生喉内局部复发，可能因过分强调保 留组织重建喉 功能，以至切除范围不足。声门上型喉癌容易发生 颈淋巴结转移， 术后放疗对于潜在的微小病灶可以 控制，但对患者就诊时已经可以查到肿大淋 巴结者， N1到N3患者的放疗效果均较差。我们对No患者 临床触诊、影像学检 查等均未发现转移者，声门上喉 癌(T1、T2)常规行患侧选择性颈清扫术对T3和 T4 则采用改良根治性颈清扫和对侧选择性颈清扫或改 良根治性颈清扫术。因此， 根据病情正确选择首次 治疗方式对防止复发很重要，T 2期以上病例首先完 整 切除肿瘤，T3、T4期病例选择做喉部分切除术更 应慎重，须依赖术中冰冻病理 检查以保证切缘足够 安全。术前掌握手术方法技巧及适应证是减少喉癌 术后复 发的重要环节。从我们研究的结果得知，喉 部分切除术后再手术，也可取得较 为满意的结果，1 年、3年生存率分别为96. 10%、33. 33%与Wong 等报道的3年 生存率相似，但与刘巍巍等的结 果相差较大（其5年生存率高达61.5 %)可能与 病 例的选择有关。

瘘孔复发癌瘘孔复发癌是全喉切除术后气 管造瘘口癌复发，表现为 气管造口周围肿块、肉芽、 溃疡、反复出血，易误认为感染，延误诊断。食管 气 管受累则表现为吞咽困难、呼吸困难，多在全喉切除 术后4 ~30个月内发生 [4。对于瘘孔复发癌，如不 及早行手术切除治疗，患者多在短期内死亡。单纯 的 姑息性放疗和化疗只适用于无法手术者。癌复发 因素很多，目前普遍认为，可 能与术前气管切开，气 管旁淋巴结隐性转移，声门下受侵，癌局部复发、局 部 种植有关。多数学者认为，术前气管切开增加造 瘘口复发的危险原因是脱落的瘤细胞种植于气管造 瘘处新鲜肉芽组织的结果。另一重要因素是气管旁 淋巴结 隐性转移，曾有学者提出，为去除气管旁淋巴 结的隐性转移应行气管旁淋巴结 清扫术，以减少造 瘘口复发的可能性。气管旁淋巴结不作为常规颈淋 巴结清扫 的内容，而它可以隐藏来自喉癌、下咽癌及 颈段食管癌的转移。研究证实，声 门下喉癌受侵较 其它喉部位的肿瘤易出现造瘘口复发。对于术前原 发灶位于前 联合及声门下区者，应重视气管旁淋巴 结清扫。Welsh等^5发现声门上喉内注射 放射性 示踪剂，不仅引流到同侧中上颈淋巴结，而且对侧中 上淋巴结内亦有出 现，再者在同侧的甲状腺和气管 旁淋巴结也有出现;声门下喉内注射放射性示踪 剂 时，在气管旁淋巴结和甲状腺内表现明显的聚集倾 向，从而为临床上喉切除 并甲状腺叶和气管旁淋巴 结切除提供了理论依据。癌复发患者多与颈部大血 管 黏连，术中需结扎一侧颈内静脉及颈外动脉分支， 如何保护颈内动脉、锁骨下 动静脉不受损伤是手术 成功的关键[" CT或MRI、纤维气管镜和食管吞 钡透视能 明确病变的大小、范围，与颈部大血管的关 系，有无纵隔及肺转移，充分确定 肿瘤范围，CT、 MRI成像可以明确肿瘤在下颈部与上纵隔的扩展 程度，从而 为设计手术方案提供帮助。我们收集的 8例造瘘口复发癌患者，5例有声门下受 侵，2例气 管旁淋巴结未清扫，且病例均为晚期癌症。但手术 后仍取得较好的 生存率，与喉部分切除术后再手术 差别不大。

3.3下咽癌术后复发由于下咽癌术后复发肿瘤 易累及喉、气管或食管， 引起气道及食管阻塞以往 常用胃造瘘术或置鼻饲流质对症处理维持生命，给 患 者带来心理负担，生存质量明显下降，在很短的时 间内因并发症和营养不良而 死亡，即使放化疗也效 果不佳。对于局部复发的患者，可能与肿瘤残留、种 植 有关，根据病变与食管及喉的情况，在完整切除肿 瘤的前提下，我们采用全喉 全食管切除结肠上徙代 下咽重建的方法来挽救此类患者，取得了较为满意 的效 果，下咽癌淋巴结转移率很高，且常常为双侧 性。我们的经验是常规行患侧改 良根治性颈清扫和 对侧选择或改良根治性颈清扫，但术后淋巴结转移 率仍很高， 我们收集的下咽癌复发病例中，15例是 淋巴结转移，3例位于乳突尖附近，6例 位于锁骨上 窝附近，健侧有6例出现肿大的淋巴结(在外院行颈 淋巴结选择性颈 清扫或未行手术）而局部癌复发 较少，仅2例。可能是术后放疗不能控制隐匿性 淋 巴结。我们仅行肿大淋巴结及周围脂肪结缔组织切 除，但预后不佳，患者多 在半年左右出现远处转移或 再次颈部淋巴结转移。1年和3年的生存率仅为 64.71 %和5.88%,预后比喉癌复发后手术治疗效 果差，与非手术组生存率10 %和 0 %相比，二者差异 有显著性。

3.4再手术及修补方式复发癌常呈侵袭性发展， 侵犯范围广，且患者多已作过喉手术或(及)放疗，可 有术区瘢痕增生，血液循环差，给喉的再手术 及修复 带来困难。在术式选择上我们的体会是，对喉内局 部复发的病例，一般 选择行全喉切除及扩大全喉切 除。对于瘘口复发癌及下咽癌局部复发患者，主 张 行复发灶扩大切除，用局部皮瓣或肌皮瓣修复;对累 及食管患者，主张行复 发灶扩大切除、全食管切除、 内脏(胃或结肠)代食管，加局部皮瓣或肌皮瓣修 复;
对颈淋巴结转移的病例，一般选择作根治性颈清扫， 但疗效亦不佳，如何 采取综合治疗提高生存率，是目 前临床上研究的热点。多次颈部手术组织缺损 较 大，目前肿瘤切除后的修复方法主要有以下几种: (1)胸大肌肌皮瓣目前使用 最广的是胸大肌岛状肌 皮瓣，但组织较厚是其缺点；
（2)肩胸皮瓣远侧端有 可 能坏死，供皮区需游离皮片覆盖；
（3)胃上提代咽 食管，可修补较大咽缺损， 上提到舌根，扁桃体处与 之缝合，但损伤较大；
（4)胸部推移皮瓣，对较小的 缺 损可以采用或与其他皮瓣联合应用；
（5)结肠上徙代 下咽等方法。修复的首 要原则是保护颈部和上纵隔 大血管并消除死腔。胸大肌肌皮瓣可作为首选。胸 大肌肌皮瓣有稳定的血供，不易感染坏死，有一定的 组织厚度，可充分消除死 腔，同时可保护重要血管。

如颈部皮肤缺损不大时，切取胸大肌肌皮瓣时，可 取 较小的皮岛携带较大的肌瓣。本组再手术68例中 29例行胸大肌肌皮瓣修补， 无1例皮瓣坏死。对于 累及食管的肿瘤，胃代食管安全、效果好，死亡率低， 能 早期进食，有着长期优良的消化功能。本组15例 均用了胃代食管，只有2例吻合 时有张力，导致术后 胃前壁坏死引起吻合口瘘，最终采用带状肌皮瓣修 复。对 于下咽癌术后放疗后复发者不宜采用游离空 肠和结肠重建下咽食管，因为此类 患者的局部吻合 口经受大剂量的放射愈合能力差，容易产生吻合口 瘘的并发症， 所以我们认为，用胃是较为安全的重建 方法。本组2例梨状窝癌术后局部复发， 在未行放 疗的前提下，行游离结肠上徙代下咽，取得了满意的 效果。

尽管喉癌、下咽癌术后复发再手术是一种积极 的治疗方法，但术后 出现切口感染延期愈合、咽瘘等 并发症明显增多，因此，术前应对患者的全身 情况 和局部病变进行细致地评估，仔细设计手术方案。

对于心肺功能较差，不 能耐受大手术的晚期癌症患 者，化疗或放疗也是不错的选择[" 胃造瘘和置胃 管 鼻饲流质饮食对改善晚期患者体质，延长生命同 样有效，若一味地追求手术治 疗，患者可能因术后并 发症死亡，对患者及其家庭带来更大的痛苦和经济 负担。

近年来随着影像学技术、显微外科技术和放疗与化疗技术的飞速发展，以复发性 喉癌、下咽癌手术为主的综合治疗必将取得更为令人满意的效 果。

作者：王巾帼,张秀强,陈瑛,解光,李建彬