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活血祛瘀_周岱翰教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤的临床

来源:培训计划 时间:2019-10-26 08:00:51 点击:

周岱翰教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤的临床

周岱翰教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤的临床 【摘要】 总结周岱翰教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤的临床经验。周 岱翰教授认为:血瘀是肿瘤形成的主要病理机制,可出现在肿瘤各个阶段,使用活 血化瘀方药对肿瘤的治疗有重要临床意义。活血化瘀法不但能消瘤散结治疗肿瘤, 而且配合攻下逐瘀、清热利湿(水)诸法,对由瘀血引起的气机不畅,瘀血引起的里 热,瘀血阻络引起的黄疸、水肿等症,都能收到较好效果。

【关键词】 恶性肿瘤;活血祛瘀;周岱翰 周岱翰是广州中医药大学首席教授、博士研究生导师。周教授运用中 医药治疗恶性肿瘤已有40余年,对肿瘤的治疗具有较丰富的临床经验,常用治法 有活血化瘀、化痰祛湿、清热解毒、软坚散结、以毒攻毒、健脾补肾等。其组方 精炼,选药准确,针对肿瘤形成原因及肿瘤病证特点全面兼顾。本人有幸跟师学习, 对周教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤领会较深,现将其治疗的经验介绍如下。

1活血祛瘀法辨治恶性肿瘤 1  1攻下逐瘀,强调“邪有出路”消化系统肿瘤如食道癌、胃癌、肠癌、 肝癌等与人体的消化、吸收和排泄功能均有密切关系,共同病机是脾胃失调。中 医学认为脾主运化,脾功能失常,则可出现腹胀、便溏、消瘦,以及水肿、痰饮等症。

胃之上口通食道,胃之下口连肠道,皆归属于六腑。六腑以通为用,以降为和,泻而不 藏。若六腑积滞,或肝郁侮脾致脾不运化,水湿内停,蕴湿化瘀,痰湿阻滞成瘀等,则 可致实则泻之之病机,宜通利六腑,荡涤胃肠。wwW.133229.coM如食管癌痰瘀梗 阻,胃癌见痰热上逆,肠癌见腹痛滞下及脏毒脓血,肝癌见湿热发黄及腹水肢肿等, 皆以“通利”为急务。常用下瘀血汤(土鳖虫、桃仁、大黄)治疗。该方首见于张仲 景《金匮要略》,其中大黄用以“推陈致新”,调和气机,通利结毒,使邪有出路,又可 破血逐瘀,利瘀血消散,体现了仲景“是瘀血也,当下之”的治瘀法则。周教授认为早 期癌肿患者多呈现邪实、正气未虚之象,治宜急攻猛攻,着重攻下逐瘀。《金匮要 略》有“急下存阴”之法,金·张子和《儒门事亲》云:“夫病之为物,非人身素有之也, 速攻之可也,速去之可也……去邪即是扶正”。周教授甚为推崇,认为攻下逐瘀之法 可早期祛除病邪,去死血而生新血,延缓乃至阻止病情进一步发展。

1  2活血利水,明确“血不利则为水”活血利水(湿)法主要用于治疗晚 期肿瘤合并黄疸、腹水、小便不利等症,代表方为下瘀血汤、茵陈蒿汤、调营饮、 五苓散。1  2  1黄疸之证,注重利湿活血肝癌晚期患者多伴有黄疸,教科书多 强调黄疸为脾虚湿邪所致,而瘀血常被忽视。周教授指出,黄疸的另一个重要病机 是“瘀”。仲景之《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》是论治黄疸病最早的专著,篇中 第6条曰:“脾色必黄,瘀热以行”,指出黄疸病的主要病变脏腑为脾,同时也指出了 邪热“瘀”结于血是导致湿热发黄的病机,治黄要活血。黄疸多发于肝癌急性进展 期,症见身目发黄,口干口苦,脘胁胀痛,尿赤便秘,舌红紫黯、苔黄腻,脉滑数。周教 授常用下瘀血汤合茵陈蒿汤加减,药用茵陈30g,大黄10 g,栀子15 g,土鳖虫6 g, 桃仁15 g等。

1  2  2水血相结,治宜逐水活血晚期肿瘤并腹水,症见脘腹坚满,青筋 显露,胁下瘀结痛如针刺,面色晦暗黧黑,口干不欲饮水,舌质紫黯,或有紫斑,脉细涩, 治以活血化瘀,化气利水。方用调营饮加减,药用黄芪30 g,桂枝15 g,麻黄15 g, 茯苓20 g,桃仁15 g,葶苈子15 g,大黄10 g,半枝莲30 g,大腹皮15 g,白芍15 g, 猪苓20 g,川芎10 g。若腹水伴有小便不利,尿道疼痛,小腹急痛,双下肢浮肿者,治 拟化瘀利窍泄热,方用五苓散加土鳖虫、桃仁,药用猪苓20 g,茯苓20 g,桃仁15 g, 桂枝15 g,白术15 g,土鳖虫6 g,桃仁15 g。周教授认为瘀血阻滞可影响脏腑气 化功能,使水液运行障碍,导致瘀血兼夹水湿之证;同时,水湿内停,气机受阻,瘀血难 消,故仲景有“血不利则为水”之说。为此,配伍利水药有利于瘀血消散,增强活血祛 瘀药之功。

1  3清热活血,重视“瘀热在里”对于因热致瘀或瘀久化热之肿瘤患者, 周教授常于活血祛瘀剂中配伍清热药。如肝癌急性进展期,症见目红颧赤,口干口 苦,脘胁胀痛,尿赤便秘,舌红紫黯,苔黄,脉弦数,治拟清热化瘀,常用下瘀血汤加溪 黄草、半枝莲、七叶一枝花、白花蛇舌草、夏枯草。大肠癌症见下腹疼痛,痛有 定处拒按,便下脓血黏液,或里急后重,心烦易怒,或便溏便细,舌质暗红或有瘀斑,苔 薄白,脉弦数,可用大黄牡丹汤加白花舌蛇草、黄连、土茯苓,并可配合中药灌肠以 助瘀毒外泄。清·王旭高《临证医案》有云:“补脏阴为治本之缓图,清郁热乃救阴 之先着。” 1  4气血同治,强调“扶正祛瘀”中晚期肿瘤患者由于长期受癌肿侵蚀, 机体功能下降,临床上气虚血瘀常见,治拟扶正祛邪,处方多用四君子汤加活血化 瘀药。并可配合用丸剂,目的在于缓消瘀血,以求祛瘀不伤正,扶正不留瘀,即所谓 “缓中补虚”之意。临床以鳖甲煎丸为主,此乃寓消于补。此证多见于中晚期肿瘤 患者,病邪侵凌,伤气劫血耗精,机体形神渐损,邪毒炽盛,治宜攻补兼施,或攻多补少, 着重益气养血,扶正祛瘀。周教授认为活血化瘀法对肿瘤的临床治疗具有重要作用,运用此法时应根据中医理论进行辨证施治。出现以下证候时,如体内或体表肿 块经久不消,坚硬如石凹凸不平;唇舌青紫或舌体、舌边及舌下有青紫斑点或静脉 怒张;皮肤黯黑,有斑块、粗糙,肌肤甲错;局部疼痛(刺痛),痛有定处,日轻夜重,脉涩 滞等,就可采用活血化瘀法。活血化瘀法不但能通过消瘤散结治疗肿瘤,而且配合 攻下逐瘀、清热利水诸法,对由瘀血引起的气机不畅,瘀血引起的里热,瘀血阻络引 起的水肿等症,都能收到较好效果。但在肝癌剧烈疼痛时,若过多地使用活血化瘀 药,可能促进肝破裂,出现大出血等;肺癌病人过多使用活血化瘀药,也会造成咳血 或大咯血等。以上情况应引以为戒。

2活血祛瘀剂首选虫类药物为主 周教授认为癌瘤之成,不论是由于气滞血瘀,或痰凝湿聚,或热毒内蕴, 或正气亏虚,久之均能瘀积而成癌毒。瘀血日久,势固难拔,非峻猛之品,不能搜剔。

而虫类药物善入络搜邪,松动病根,非一般草木药物所能及。常用虫类药及其一般 用量如下:守宫6 g,全蝎10 g,蜈蚣3条,土鳖虫6 g,地龙15 g,露蜂房15 g,水蛭6 g等, 入汤剂煎煮。该类药多为有毒之品,必须谨慎掌握有效剂量。用药应适可而止,将 邪毒衰其大半之后,继之应扶正祛邪逐渐消灭残余的癌细胞,正如《素问·五常政大 论》所谓:“无使过之,伤其正也。” 3病案举例 病案1:黄某,男,32岁,2009年12月15日来我院肿瘤科住院。患者于2009 年7月因右上腹部隐痛,b超发现肝内多发性占位病变,原发性肝癌可能性大,7月7 日至中山医科大学第一附属医院查腹部ct示:右肝巨块型肝癌,伴周围子灶。7月 16日行右肝s5、s6、s7、部分s8段切除和胆囊切除术,病理检查结果示:肝细胞性 肝癌,条索型,ⅲ级。10月因甲胎蛋白(afp)升至180 μg/l左右,腹部b超检查发现肝内 肿物复发,行复发肿瘤射频消融术,11月20日复查腹部ct示:原发性肝癌肝右叶切 除+消融治疗术后,与2009年10月10日片比较:(1)肝切缘肿瘤复发或转移,肝s2、s3、 s4低密度灶,无血供,考虑为消融术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑为转移。查 afp:507  03 μg/l。在我科住院期间出现身黄溺黄,消瘦倦怠,口苦纳呆,右胁肋胀 痛不适,喜叹息,大便溏,溺如浓茶,烦躁口苦,夜寐不宁,舌绛有瘀斑,苔薄黄,脉弦细。

肝功能检查结果示:谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高,总胆红素152 μmol/ l,直接胆 红素98  2 μmol/ l,间接胆红素54  5 μmol/ l。中医诊断:肝积、黄疸。辨证属湿 热互结,肝郁气滞。治拟清肝解郁、祛湿利胆,方用茵陈蒿汤合小柴胡汤加减。

处方:茵陈蒿20 g,栀子15 g,大黄10 g,柴胡15 g,黄芩15 g,白芍15 g,半枝莲30 g,溪黄 草30 g,茯苓20 g,白术15 g。14剂,每天1剂,水煎服。静脉滴注还原型谷光甘肽1  8g+5%葡萄糖溶液(gs)250 ml护肝。2009年12月30日二诊:身黄、溺黄减轻, 精神体力见恢复,胃纳好转,睡眠基本正常,大便成形,舌绛有瘀斑,苔薄黄,脉弦细。

查肝功能:总胆红素88 μmol/l,直接胆红素64  8 μmol/l,间接胆红素34  5 μmol/l。

证属肝热血瘀,治拟利湿退黄,活血化瘀,方用茵陈五苓散合下瘀血汤加减。处方:
地鳖虫6 g,桃仁15 g,大黄15 g,茵陈蒿15 g,栀子15 g,茯苓20 g,猪苓20 g,白术15 g,白 芍15 g,半枝莲30 g,仙鹤草30 g。20剂,每天1剂,水煎服,静脉滴注同前。2010年1 月10日三诊:身黄、溺黄明显好转,患者神情开朗,肝功能好转,总胆红素65  5 μmol/l,直接胆红素46  9 μmol/l,间接胆红素26  5 μmol/l。afp 120 μg/l,体质量较初 诊时增加2  5 kg。胃纳、睡眠佳,口苦溺黄,大便略干,舌质红绛,苔少,脉弦滑,略数。

证属湿热未除,肝肾阴虚,拟清肝利胆,滋养肝肾,方用茵陈蒿汤合二至丸加减。处 方:茵陈蒿20 g,栀子15 g,大黄10 g, 女贞子15 g,茯苓20 g,半枝莲30 g,溪黄草30 g, 仙鹤草20 g。14剂,每天1剂,水煎服,静脉滴注同前。2010年1月20日肝功能、胆 红素恢复正常后转为门诊中药治疗,转移病灶稳定,生活能自理。

按:肝癌病变在肝脾。本例以黄疸为主症,湿热互结为主要病机,间或 见肝郁、瘀血、阴虚等兼证,故方药上以茵陈蒿汤为主,随证以小柴胡汤、下瘀血 汤、二至丸等加减治疗。以证择方,据方选药,药证合拍,故疗效较好。二诊的拟方 用药,体现了周教授“治黄要活血”的观点。

病案2:何某,女,63岁,2008年12月7日初诊。主诉:结肠癌术后3年4 个月,腹痛3个月。患者于2005年8月因降结肠癌在外院行降结肠切除术,病理检查 示低分化腺癌。术后用奥沙利铂+氟尿嘧啶化疗6个疗程,2006年5月发现肿瘤腹腔 转移,再用开普拓+氟尿嘧啶化疗4个疗程,腹部肿瘤未见缩小,癌胚抗原(cea)69 g/l, 胃肠道抗原(ca199)49 g/l 。患者症见:形体消瘦,脸色苍白,腹痛肠鸣,纳差,大便每 天2~3次且质烂,小便调,舌暗红有瘀斑,苔黄,脉弦细数。中医诊断:肠蕈(脾虚瘀 毒蕴结)。西医诊断:肠癌术后腹腔转移。处方:土鳖虫 6 g,桃仁15 g,莪术15 g, 苦参10 g,白头翁 15 g,白花舌蛇草 30 g,败酱草30 g,木香15 g(后下),槟榔15 g,党 参30 g,白芍15 g,麦芽30 g,当归15 g。15剂,每天1剂,水煎服。2008年12月22日二 诊:胃纳好转,腹痛减轻,大便成形,每天2次,小便调,舌暗红有瘀斑,苔黄,脉弦细数。

处方:土鳖虫6 g,桃仁15 g,莪术15 g,苦参10 g,白头翁15 g,木香15 g(后下),槟榔15 g, 厚朴15 g,肿节风30 g,党参30 g,白芍15 g, 白毛藤20 g。15剂,每天1剂,水煎服。2009 年1月8日三诊:纳可,大便每天4~5次,疲倦,乏力,舌暗红有瘀点,苔薄白,脉细数。

处方:土鳖虫6 g,桃仁 15 g,白头翁 15 g,茯苓 20 g,肿节风 30 g,党参30 g,白芍15 g,女贞子15 g,露蜂房10 g,槐花15 g,八月札30 g。15剂,每天1剂,水煎服。2009年2 月12日四诊:患者无不适,仍以活血化瘀加健脾补肾解毒中药治疗。患者从发病至今近5年,手术及化疗后服中药治疗1年余,转移病灶稳定,生活能自理。

按:此系肠癌术后复发转移患者。中医认为此证与肠癌术后余毒未清、 湿热内蕴、瘀毒内蕴有关。治疗以化瘀解毒为主,辅以健脾补肾。方中苦参、白 头翁、白花舌蛇草、败酱草、肿节风、白毛藤清热解毒利湿,土鳖虫、桃仁、莪 术软坚化瘀散结。周教授认为大肠为六腑之一,六腑以通为用,以降为顺。时时保 持大便通畅,泻下腑中浊毒、瘀血,使邪有出路,体现了周教授攻下逐瘀,强调“邪有 出路”的观点。

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