活血祛瘀_周岱翰教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤的临床

周岱翰教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤的临床

【关键词】 恶性肿瘤;活血祛瘀;周岱翰 周岱翰是广州中医药大学首席教授、博士研究生导师。周教授运用中 医药治疗恶性肿瘤已有40余年,对肿瘤的治疗具有较丰富的临床经验，常用治法 有活血化瘀、化痰祛湿、清热解毒、软坚散结、以毒攻毒、健脾补肾等。其组方 精炼,选药准确,针对肿瘤形成原因及肿瘤病证特点全面兼顾。本人有幸跟师学习, 对周教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤领会较深,现将其治疗的经验介绍如下。

1活血祛瘀法辨治恶性肿瘤 1  1攻下逐瘀,强调“邪有出路”消化系统肿瘤如食道癌、胃癌、肠癌、 肝癌等与人体的消化、吸收和排泄功能均有密切关系,共同病机是脾胃失调。中 医学认为脾主运化,脾功能失常,则可出现腹胀、便溏、消瘦,以及水肿、痰饮等症。

胃之上口通食道,胃之下口连肠道,皆归属于六腑。六腑以通为用,以降为和,泻而不 藏。若六腑积滞,或肝郁侮脾致脾不运化,水湿内停,蕴湿化瘀,痰湿阻滞成瘀等,则 可致实则泻之之病机,宜通利六腑,荡涤胃肠。wwW.133229.coM如食管癌痰瘀梗 阻,胃癌见痰热上逆,肠癌见腹痛滞下及脏毒脓血,肝癌见湿热发黄及腹水肢肿等, 皆以“通利”为急务。常用下瘀血汤(土鳖虫、桃仁、大黄)治疗。该方首见于张仲 景《金匮要略》,其中大黄用以“推陈致新”,调和气机,通利结毒,使邪有出路,又可 破血逐瘀,利瘀血消散,体现了仲景“是瘀血也,当下之”的治瘀法则。周教授认为早 期癌肿患者多呈现邪实、正气未虚之象,治宜急攻猛攻,着重攻下逐瘀。《金匮要 略》有“急下存阴”之法,金·张子和《儒门事亲》云:“夫病之为物,非人身素有之也, 速攻之可也,速去之可也……去邪即是扶正”。周教授甚为推崇,认为攻下逐瘀之法 可早期祛除病邪,去死血而生新血,延缓乃至阻止病情进一步发展。

1  2活血利水,明确“血不利则为水”活血利水(湿)法主要用于治疗晚 期肿瘤合并黄疸、腹水、小便不利等症,代表方为下瘀血汤、茵陈蒿汤、调营饮、 五苓散。1  2  1黄疸之证,注重利湿活血肝癌晚期患者多伴有黄疸,教科书多 强调黄疸为脾虚湿邪所致,而瘀血常被忽视。周教授指出,黄疸的另一个重要病机 是“瘀”。仲景之《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》是论治黄疸病最早的专著,篇中 第6条曰：“脾色必黄,瘀热以行”,指出黄疸病的主要病变脏腑为脾,同时也指出了 邪热“瘀”结于血是导致湿热发黄的病机,治黄要活血。黄疸多发于肝癌急性进展 期,症见身目发黄,口干口苦,脘胁胀痛,尿赤便秘,舌红紫黯、苔黄腻,脉滑数。周教 授常用下瘀血汤合茵陈蒿汤加减,药用茵陈30g，大黄10 g，栀子15 g，土鳖虫6 g， 桃仁15 g等。

1  2  2水血相结,治宜逐水活血晚期肿瘤并腹水,症见脘腹坚满,青筋 显露,胁下瘀结痛如针刺,面色晦暗黧黑,口干不欲饮水,舌质紫黯,或有紫斑,脉细涩, 治以活血化瘀,化气利水。方用调营饮加减,药用黄芪30 g，桂枝15 g，麻黄15 g， 茯苓20 g，桃仁15 g，葶苈子15 g，大黄10 g，半枝莲30 g，大腹皮15 g，白芍15 g， 猪苓20 g，川芎10 g。若腹水伴有小便不利,尿道疼痛,小腹急痛,双下肢浮肿者,治 拟化瘀利窍泄热,方用五苓散加土鳖虫、桃仁,药用猪苓20 g，茯苓20 g，桃仁15 g， 桂枝15 g，白术15 g，土鳖虫6 g，桃仁15 g。周教授认为瘀血阻滞可影响脏腑气 化功能,使水液运行障碍,导致瘀血兼夹水湿之证;同时,水湿内停,气机受阻,瘀血难 消,故仲景有“血不利则为水”之说。为此,配伍利水药有利于瘀血消散,增强活血祛 瘀药之功。

1  3清热活血,重视“瘀热在里”对于因热致瘀或瘀久化热之肿瘤患者, 周教授常于活血祛瘀剂中配伍清热药。如肝癌急性进展期,症见目红颧赤,口干口 苦,脘胁胀痛,尿赤便秘,舌红紫黯,苔黄,脉弦数,治拟清热化瘀,常用下瘀血汤加溪 黄草、半枝莲、七叶一枝花、白花蛇舌草、夏枯草。大肠癌症见下腹疼痛,痛有 定处拒按,便下脓血黏液,或里急后重,心烦易怒,或便溏便细,舌质暗红或有瘀斑,苔 薄白,脉弦数,可用大黄牡丹汤加白花舌蛇草、黄连、土茯苓,并可配合中药灌肠以 助瘀毒外泄。清·王旭高《临证医案》有云：“补脏阴为治本之缓图,清郁热乃救阴 之先着。” 1  4气血同治,强调“扶正祛瘀”中晚期肿瘤患者由于长期受癌肿侵蚀, 机体功能下降,临床上气虚血瘀常见,治拟扶正祛邪,处方多用四君子汤加活血化 瘀药。并可配合用丸剂,目的在于缓消瘀血,以求祛瘀不伤正,扶正不留瘀,即所谓 “缓中补虚”之意。临床以鳖甲煎丸为主,此乃寓消于补。此证多见于中晚期肿瘤 患者,病邪侵凌,伤气劫血耗精,机体形神渐损,邪毒炽盛,治宜攻补兼施,或攻多补少, 着重益气养血,扶正祛瘀。周教授认为活血化瘀法对肿瘤的临床治疗具有重要作用,运用此法时应根据中医理论进行辨证施治。出现以下证候时,如体内或体表肿 块经久不消,坚硬如石凹凸不平;唇舌青紫或舌体、舌边及舌下有青紫斑点或静脉 怒张;皮肤黯黑,有斑块、粗糙,肌肤甲错;局部疼痛(刺痛),痛有定处,日轻夜重,脉涩 滞等,就可采用活血化瘀法。活血化瘀法不但能通过消瘤散结治疗肿瘤,而且配合 攻下逐瘀、清热利水诸法,对由瘀血引起的气机不畅,瘀血引起的里热,瘀血阻络引 起的水肿等症,都能收到较好效果。但在肝癌剧烈疼痛时,若过多地使用活血化瘀 药,可能促进肝破裂,出现大出血等;肺癌病人过多使用活血化瘀药,也会造成咳血 或大咯血等。以上情况应引以为戒。

2活血祛瘀剂首选虫类药物为主 周教授认为癌瘤之成,不论是由于气滞血瘀,或痰凝湿聚,或热毒内蕴, 或正气亏虚,久之均能瘀积而成癌毒。瘀血日久,势固难拔,非峻猛之品,不能搜剔。

而虫类药物善入络搜邪,松动病根,非一般草木药物所能及。常用虫类药及其一般 用量如下：守宫6 g,全蝎10 g,蜈蚣3条,土鳖虫6 g,地龙15 g,露蜂房15 g,水蛭6 g等, 入汤剂煎煮。该类药多为有毒之品,必须谨慎掌握有效剂量。用药应适可而止,将 邪毒衰其大半之后,继之应扶正祛邪逐渐消灭残余的癌细胞,正如《素问·五常政大 论》所谓：“无使过之,伤其正也。” 3病案举例 病案1：黄某,男,32岁,2009年12月15日来我院肿瘤科住院。患者于2009 年7月因右上腹部隐痛,b超发现肝内多发性占位病变,原发性肝癌可能性大,7月7 日至中山医科大学第一附属医院查腹部ct示：右肝巨块型肝癌,伴周围子灶。7月 16日行右肝s5、s6、s7、部分s8段切除和胆囊切除术,病理检查结果示：肝细胞性 肝癌,条索型,ⅲ级。10月因甲胎蛋白(afp)升至180 μg/l左右,腹部b超检查发现肝内 肿物复发,行复发肿瘤射频消融术,11月20日复查腹部ct示：原发性肝癌肝右叶切 除+消融治疗术后,与2009年10月10日片比较：(1)肝切缘肿瘤复发或转移,肝s2、s3、 s4低密度灶,无血供,考虑为消融术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑为转移。查 afp：507  03 μg/l。在我科住院期间出现身黄溺黄,消瘦倦怠,口苦纳呆,右胁肋胀 痛不适,喜叹息,大便溏,溺如浓茶,烦躁口苦,夜寐不宁,舌绛有瘀斑,苔薄黄,脉弦细。

肝功能检查结果示：谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高,总胆红素152 μmol/ l,直接胆 红素98  2 μmol/ l,间接胆红素54  5 μmol/ l。中医诊断：肝积、黄疸。辨证属湿 热互结,肝郁气滞。治拟清肝解郁、祛湿利胆，方用茵陈蒿汤合小柴胡汤加减。

处方：茵陈蒿20 g,栀子15 g,大黄10 g,柴胡15 g,黄芩15 g,白芍15 g,半枝莲30 g,溪黄 草30 g,茯苓20 g,白术15 g。14剂，每天1剂,水煎服。静脉滴注还原型谷光甘肽1  8g+5%葡萄糖溶液(gs)250 ml护肝。2009年12月30日二诊：身黄、溺黄减轻, 精神体力见恢复,胃纳好转,睡眠基本正常,大便成形,舌绛有瘀斑,苔薄黄,脉弦细。

查肝功能：总胆红素88 μmol/l,直接胆红素64  8 μmol/l,间接胆红素34  5 μmol/l。

证属肝热血瘀,治拟利湿退黄,活血化瘀,方用茵陈五苓散合下瘀血汤加减。处方：
地鳖虫6 g,桃仁15 g,大黄15 g,茵陈蒿15 g,栀子15 g,茯苓20 g,猪苓20 g,白术15 g,白 芍15 g,半枝莲30 g,仙鹤草30 g。20剂，每天1剂,水煎服，静脉滴注同前。2010年1 月10日三诊：身黄、溺黄明显好转,患者神情开朗,肝功能好转,总胆红素65  5 μmol/l,直接胆红素46  9 μmol/l,间接胆红素26  5 μmol/l。afp 120 μg/l,体质量较初 诊时增加2  5 kg。胃纳、睡眠佳,口苦溺黄,大便略干,舌质红绛,苔少,脉弦滑,略数。

证属湿热未除,肝肾阴虚,拟清肝利胆,滋养肝肾,方用茵陈蒿汤合二至丸加减。处 方：茵陈蒿20 g,栀子15 g,大黄10 g, 女贞子15 g,茯苓20 g,半枝莲30 g,溪黄草30 g, 仙鹤草20 g。14剂，每天1剂,水煎服，静脉滴注同前。2010年1月20日肝功能、胆 红素恢复正常后转为门诊中药治疗,转移病灶稳定,生活能自理。

按：肝癌病变在肝脾。本例以黄疸为主症,湿热互结为主要病机,间或 见肝郁、瘀血、阴虚等兼证,故方药上以茵陈蒿汤为主,随证以小柴胡汤、下瘀血 汤、二至丸等加减治疗。以证择方,据方选药,药证合拍,故疗效较好。二诊的拟方 用药,体现了周教授“治黄要活血”的观点。

病案2：何某,女,63岁，2008年12月7日初诊。主诉：结肠癌术后3年4 个月,腹痛3个月。患者于2005年8月因降结肠癌在外院行降结肠切除术,病理检查 示低分化腺癌。术后用奥沙利铂+氟尿嘧啶化疗6个疗程,2006年5月发现肿瘤腹腔 转移,再用开普拓+氟尿嘧啶化疗4个疗程,腹部肿瘤未见缩小,癌胚抗原(cea)69 g/l, 胃肠道抗原(ca199)49 g/l 。患者症见：形体消瘦,脸色苍白,腹痛肠鸣,纳差,大便每 天2～3次且质烂,小便调,舌暗红有瘀斑,苔黄,脉弦细数。中医诊断：肠蕈(脾虚瘀 毒蕴结)。西医诊断：肠癌术后腹腔转移。处方：土鳖虫 6 g,桃仁15 g,莪术15 g, 苦参10 g,白头翁 15 g,白花舌蛇草 30 g,败酱草30 g,木香15 g(后下),槟榔15 g,党 参30 g,白芍15 g,麦芽30 g,当归15 g。15剂，每天1剂,水煎服。2008年12月22日二 诊：胃纳好转,腹痛减轻,大便成形,每天2次,小便调,舌暗红有瘀斑,苔黄,脉弦细数。

处方：土鳖虫6 g,桃仁15 g,莪术15 g,苦参10 g,白头翁15 g,木香15 g(后下),槟榔15 g, 厚朴15 g,肿节风30 g,党参30 g,白芍15 g, 白毛藤20 g。15剂，每天1剂,水煎服。2009 年1月8日三诊：纳可,大便每天4～5次,疲倦,乏力,舌暗红有瘀点,苔薄白,脉细数。

处方：土鳖虫6 g,桃仁 15 g,白头翁 15 g,茯苓 20 g,肿节风 30 g,党参30 g,白芍15 g,女贞子15 g,露蜂房10 g,槐花15 g,八月札30 g。15剂，每天1剂,水煎服。2009年2 月12日四诊：患者无不适,仍以活血化瘀加健脾补肾解毒中药治疗。患者从发病至今近5年,手术及化疗后服中药治疗1年余,转移病灶稳定,生活能自理。

按：此系肠癌术后复发转移患者。中医认为此证与肠癌术后余毒未清、 湿热内蕴、瘀毒内蕴有关。治疗以化瘀解毒为主,辅以健脾补肾。方中苦参、白 头翁、白花舌蛇草、败酱草、肿节风、白毛藤清热解毒利湿，土鳖虫、桃仁、莪 术软坚化瘀散结。周教授认为大肠为六腑之一,六腑以通为用,以降为顺。时时保 持大便通畅,泻下腑中浊毒、瘀血,使邪有出路,体现了周教授攻下逐瘀,强调“邪有 出路”的观点。