经腹及肛门切除保肛术治疗低位直肠癌_直肠癌低位保肛

经腹及肛门切除保肛术治疗低位直肠癌

【关键词】 直肠肿瘤;结直肠切除;吻合术 直肠癌是一种消化道常见的恶性肿瘤，中低位直肠癌约占65%～75%， 近年来由于基础研究的快速发展与进步，中低位直肠癌采用各种保肛术式不断发 展并逐渐取代miles手术。我院2000年6月至2008年6月收治直肠癌肿块下缘距齿 状线3 cm 23例，采用经腹和肛门切除，结直肠末端吻合,效果满意。现报告如下。

1 临床资料 1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例。年龄32～76岁，平均58.3 岁。肿瘤下缘距齿状线3 cm 14例，肿瘤下缘距齿状线1.5～2.5 cm 9例。病理诊断：
直肠腺癌18例，其中高分化者10例，中分化者8例，腺瘤癌变5例。dukes分期：a 期13例，b期10例。WwW.133229.cOM23例直肠癌患者术前均经肛门指诊，结肠 镜检查和取病理检查明确诊断，并确定肿瘤距齿状线距离。且行肝胆和盆腔ct检 查，了解是否有肝转移，淋巴结肿大和直肠周围浸润情况。

1.2 手术方法 腹部手术与miles手术相同，先解剖肠系膜下的静脉血 管并于根部切断、结扎。游离乙状结肠和直肠，常规清扫各站淋巴结，向下切断 直肠侧韧带后，按全直肠系膜切除术(tme)原则，继续向下游离，达到直肠肛管 交界处平面。肛门部手术：充分扩肛，使肛门括约肌处于松弛状态。于齿状线处 周围缝合6针固定于小儿盆状拉钩或臀部，显露直肠末端。于齿线上黏膜下注射 0.01%肾上腺素生理盐水约50 ml，使黏膜下明显隆起，距离齿状线0.5 cm处行黏 膜环形切开，沿直肠黏膜与括约肌间隙向上剥离至直肠末端1 cm后与腹部组会合， 将直肠、乙状结肠下段经肌鞘拖出，在预定部位切断乙状结肠。将乙状结肠浆膜 层与肛门提肌环状缝合固定8针，用吸收线行结肠全层与肛管残留的黏膜、黏膜 下层或肛管皮肤间断缝合12～16针。在腹腔方向的引导下，由肛门将一根直径2cm，长20 cm的螺纹管置入15 cm，外露5 cm，缝合固定于肛缘两侧，骶前常规 放置潘化管引流，于肛门外侧皮肤戳孔引出、固定，术后禁食，补液支持及预防 感染同一般结肠手术。术后10天拆除固定线，螺纹管自行拖出。此后并连续扩肛 1个月。

1.3 术后化疗 术后1周开始化疗，对dukes b期使用奥沙利铂、5  氟 脲嘧啶和四氢叶酸钙静脉化疗5～6周期。

1.4 结果 本组23例直肠断端和周围切缘经病理检查无肿瘤残留。术 后发生吻合口狭窄1例，占4.35%(1/23)。经肛门指法扩肛治疗后愈，无需进一步 治疗。排便功能：术后3个月内多表现为便频4～15次/d，半年后控便能力正常及 良好者19例，1～4次/d，能分辨气、便，无粪便污染内裤;控便能力欠佳者4例，4 次/d，不能完全分辨气、便，偶有粪便污染内裤;无大便完全失禁。本组23例术后 全部得到随访,随访时间1个月至8年，中位随访时间为57个月，其中随访5年以上 者18例。术后5年生存率为69.57%(16/23)。

2 讨 论 直肠癌最有效的治疗方法仍是手术。手术方式选择，已经从追求根治 癌肿、挽救生命的单一目的转变为根治癌肿、改善生活质量的双重目的，虽然 miles手术至今仍为经典的低位直肠癌根治术式，但永久性人工肛门以及部分男 性术后性功能丧失，给患者带来诸多不便和精神创伤，影响生活质量。随着对直 肠解剖及直肠癌生物特性认识的深化，以及诊断、术前处理、手术技术、外科器 械的发展，低位直肠癌保留肛门的手术已经越来越受到人们的重视，应用逐渐增 多，miles术已成为低位直肠癌需行手术治疗的最后选择[1]。直肠癌在肠壁内的 逆行扩散是罕见的，一般在2 cm内，极少有大于2 cm者，即使发生也都出现在低 分化高恶性或伴有淋巴结转移的dukes c期以上的病变，行miles术式也不能改变 其预后。williams等[2]认为2.5 cm就足够了，andreola等[3]提出，切断距离可以是 1 cm。pollett等[4]报告334例直肠癌按切除边缘离肿瘤的长度小于2 cm，2～5 cm， 大于5 cm分为3组进行比较，发现其5年生存率、肿瘤致死率和复发率均无明显差 异。郁宝铭等[5]报道949例中、下段直肠癌，保肛手术的局部复发率均低于miles 术，分别为10.9%和15.4%，5年生存率亦优于miles术。李世拥等[6]认为病例中的 局部复发是随着肿瘤分期的进展而增加，并不因距肿瘤远切线的距离而改变，和 同期的腹、会阴联合切除术相比，患者的局部复发率差异无显著性。可见对距齿 状线3 cm以内，1.5 cm以上的早期肿瘤作保肛切除是可行的。为避免盲目保肛带 来的不良效果，对低分化癌、恶性高、dukes c期的远端切缘应尽量大于3 cm，对肿瘤较小，高、中分化，dukes分期为a期或b期可1～2 cm，术中常规作快速病理 以了解下切缘情况。

经腹及肛门切除保肛术治疗低位直肠癌具有明显的优点：①切除充 分：在齿线上黏膜下注射盐水使黏膜隆起，肿瘤的侵犯相对固定，可清晰看出肿 瘤与正常黏膜分界线，一般可轻易判断出肿瘤下缘与下缘切除线的确切距离，可 有效防止癌残留，减少局部复发。②吻合口直视吻合可靠：直肠拉出后可明显看 出血供分界线，有效保证吻合口的供血、浆肌层及黏膜层直视下缝合，对合良好， 吻合可靠，且吻合口无张力，吻合口瘘发生率低，更无盆腔操作之艰难。③污染 轻：仅在腹腔内切断肠管，肿瘤切除在肛门外，吻合在肛门外，保护得当，可有 效避免腹腔及切口感染。④术后肛门功能满意，生存质量高：由于保留了完整的 肛门结构、内外括约肌及其支配神经和血管，因而完整保存了患者术后排便反射 机能和括约肌控制机能，生活质量明显优于结肠造口者。⑤保肛率提高，经济：
对吻合器无法使用的低位直肠癌者，可照样切除，无需吻合器吻合。

由于肿瘤在拖出肛门前已充分游离，切断了血供和淋巴管，不会增加 其扩散的危险性。对低位肿瘤与腹腔内切断肠管吻合相比，其切除肿瘤更加充分， 癌残留、吻合口漏及腹腔感染发生率明显降低。

因此，对选择合适病例经腹及肛门切除保肛术不失为一种安全可靠、 操作简便的治疗低位直肠癌的保肛手术方法。