浸及胃壁固有肌层的胃癌46例分析:

早期胃癌随着纤维胃镜的应用，国内外已做了深入和广泛的研究，而对于浸及胃壁固有肌层的胃癌深入研究报告的相对较少。本文就我院收治的浸及胃壁固有肌层的胃癌（简称PM胃癌）46例，加以分析，探讨浸及固有肌层胃癌的临床病理特点；研究其淋巴结转移规律和对预后的影响；证明固有肌层胃癌作为中期胃癌的正确性；提出对固有肌层胃癌的合理手术选择。

1临床资料

自1984年5月至1993年5月，我院经手术后病理学检查证实浸及固有肌层胃癌46例，其中男性36例，女性10例。男女比例为3.6：1。年龄32～73岁，平均年龄为53岁。38例（82.6）有慢性胃病史2～30年，40例（87.1）临床表现以上腹痛为主，12例（26.1）表现为上消化道出血、进食梗噎感。全组病人中行R1术为9例，R2术为20例，R2 术为19例。

全组随访至1998年5月失访3例，失访作死亡处理，随访率为91.5（43/46）。

2结果

2．1肿瘤部位本组46例浸及固有肌层胃癌中，根据“日本”胃癌处理规约(1)分型。病变位于A区29例，占63.0；M区13例，占28.3，C区4例，占8.7。

2．2组织学分类本组以管状腺癌占绝对多数为30例，占65.2，其次为粘液腺癌6例，占13.0，低分化腺癌4例，占8.7，印戒细胞癌3例，占6.5，未分化癌3例，占6.5。

2．3浸及固有肌层胃癌淋巴结转移率本组浸及固有肌层胃癌发生淋巴结转移的共24例，转移率为52.2。其中N1淋巴结转移为24例，转移率52.2（24/46），N2淋巴结转移为9例，转移率24.3（9/37），N3淋巴结转移为2例，转移率11.8（2/17）。

2．4淋巴结转移对PM胃癌生存率的影响PM胃癌淋巴结阳性和阴性在术后三年、五年、十年生存率有着显著差异（lt;0.05）。详见表1。

表1淋巴结转移对PM胃癌预后影响

三年

例

五年

例

十年

例

N-

20/22

90.9

18/22

81.1

9/13

69.2

N

16/24

66.7

11/24

45.8

3/10

30.0

2．5肿瘤大小对淋巴结转移率及五年生存率的影响本组以肿瘤Ф2.1～4cm和4.1～6cm两组占多数,为34/46,占76.1且两组间淋巴结转移率和五年生存率接近,gt;0.05。以Ф≤2cm肿瘤淋巴结转移率低和五年生存率为最高。详见表2。

表2肿瘤大小对PM胃癌淋巴结转移率和五年生存率影响

Ф≤2cm

Ф2.1～4cm

Ф4.1～6cm

Ф≥6.1cm

肿瘤例数

5

19

15

7

N

20.0(1)

52.6(10)

60.0(9)

57.1(4)

五年生存率

80.0(4)

68.4(13)

66.7(10)

28.6(2)

2．6规范根治术与生存率关系本组46例PM胃癌行R1、R2、R2 五年生存率分别为44.5（4/9）、65.0（13/20）、70.1（12/17）。R2与R2 间在统计学上无显著差异gt;0.05。而R2、R2 与R1间则有显著差异性，lt;0.05，详见表3。

表3R1、R2、R2 与五年生存率关系

R1

R2

R2

总例数

9

20

17

五年生存例数

4

13

12

五年生存率

44.5

65.0

70.1

2．7预后全组三年、五年、十年生存率分别为78.3（36/46）、63.0（29/46）、52.2（12/23）。

3讨论

本组46例浸及固有肌层胃癌，男：女为3.6：1，年龄32～73岁，胃窦癌多见，占63.0；组织

浸及固有肌层胃癌，亦称中期胃癌，亦有作者将其分为类似早期胃癌的进展期胃癌(3)，简称类早癌和进展期Borrma型胃癌加以分析研究。以上分型是依据肉眼大体所见而定，对肿瘤的实际浸润深度不能作出正确判断。本组应用病理检查，显微镜下分组，更有根据地反映出PM胃癌的特点。全组淋巴结转移率为52.2，与日本学者报告40～50相符合(4)。五年生存率为63.0，低于日本学者报告的80。但R2、R2 的五年生存率65.0、70.1却接近于日本学者的报告。本组淋巴结转移率和五年生存率与日本学者报告的胃粘膜下层癌淋巴结转移率20～25、五年生存率90.3和累及浆膜层胃癌淋巴结转移率70～75、五年生存率43.5相比均有明显的差异性，表明PM胃癌是介于早期胃癌和晚期胃癌之间的中期胃癌。

胃癌的生物学行为是根治手术合理选择的依据。胃癌的淋巴结转移是影响预后的重要因素，本组的淋巴结阳性和阴性两组生存率间的显著差异性，说明了这一点，同时也提示了根治手术中的淋巴结清扫的重要性。本组46例PM胃癌转移率为52.2，其中N1淋巴结转移率为52.2，N2淋巴结转移率为24.3，N3淋巴结转移率为11.1，淋巴结的转移主要发生在N1和N2。按照根治术式为根治数等于或大于淋巴结转移站数，即R-number≥N -mumber公式,PM胃癌选择R2或R2 是毫无疑问的。本文根治切除范围与五年生存率的统计学结果支持了以上观点。

本组46例浸及固有肌层胃癌的三年、五年、十年生存率结果远高于国内报告的五年生存率41.7(5)，而接近于日本学者报告的五年生存率80，这与本院开展规范性R2或R2 术式有关。本组R1术式五年生存率也仅为44.5，与R2和R2 五年生存率65.0和72.2间有着显著差异性。因此对于累及固有肌层胃癌开展合理的根治切除术可大大提高其生存率，R2和R2 应为其选择术式。当然，我们也注意到，所谓胃癌根治术，必须达到以下要点：首先切除原发病灶；其次是淋巴廓清除包括淋巴结、淋巴管及其周围的脂肪或结缔组织整块切除。同时我们还注意到术中严格执行无瘤原则，如保护切口、手术操作轻柔、探查顺序由远及近、避免胃液污染腹腔、关腹前用温热蒸馏水灌洗腹腔等。这些措施降低了胃癌的复发及转移,提高了胃癌患者的生存率。

术前正确判断肿瘤的浸润深度，经腹超声和腔内超声一样有效。

参考文献

1、胃癌研究会编.胃癌取报-规约,第11版。东京、金原出版，1985：42～64

2、王梅先。1447例早期胃癌病理分析—中国早期胃癌病理特点。中华肿瘤杂志，1993；15：368

3、张佩范、张荫昌。胃癌。上海、上海科学出版社。1987：193。

4、が纯雄、大森幸夫。ほか：胃PM癌の远隔成绩をたちょゐ因子，外科诊疗，1982；24（10）：1291--1293

5、全国胃癌协作组，胃癌的手术治疗。中华外科杂志。1982；20：577。