[分娩镇痛的临床应用论文（共2篇）]关于分娩镇痛的论文

分娩镇痛的临床应用论文（共2篇）

自1847年Simpson医生成功用氯仿行分娩镇痛以来，先如椎管内镇痛等多种方法 在欧美国家得以广泛应用，但我国现分娩镇痛率却不足1%，剖宫产率却高达50% ～80%，分娩镇痛有待进一步推广。

1椎管内镇痛 椎管内镇痛是目前最常用最有效的分娩镇痛方法，它对自然分娩过程影响 小，还可在自然分娩失败后继续用于剖宫产麻醉，荷兰妇科医生和麻醉师协会将 其作为分娩镇痛的首选，美国约58%的产妇使用这种方法镇痛。椎管内镇痛目前 常用硬膜外分娩镇痛(CEA)与腰硬联合分娩镇痛(CSEA)，现两种方式均采用低剂 量药物，又称可行走式分娩镇痛。从给药方式上多采用患者自控式给药。常用药 物为低浓度的局麻药罗哌卡因、布比卡因或联合阿片类药物如芬太尼、瑞芬太尼、 舒芬太尼，甚至可合并可乐定和新斯的明等佐剂。对于椎管内镇痛的应用方法及 时机目前无统一定论。

1.1 CEA CEA是目前欧美国家应用最广泛的分娩镇痛方法，早期应用单次 硬膜外腔或鞘内注人局麻药阻滞法，操作简便，起效快，但镇痛时间短，不能满 足分娩全过程的镇痛。此后被连续硬膜外腔阻滞替代，并主张使用低浓度局麻药， 大大提高了分娩镇痛的效果与质量。目前常用的方法：L34/L23硬膜外穿刺置管 给药，常用0.15～0.2%罗哌卡因联合舒芬太尼或2pg/ml芬太尼。因研究认为过早 用药可能抑制必要的痛反射影响产程，太迟又不能达到满意的镇痛效果，主张用 药时间为宫口开至30瓜到宫口开全。目前仍有不足，如产妇易发生低血压、尿潴 留、产后发热等相关并发症，并可能延长第二产程，导致胎儿宫内窘迫，增加器 械助产率和催产素使用率；
有实验发现罗哌卡因CEA30min时胎盘的血流量可出 现短暂性显着减少，不过它是否影响新生儿结局有待进一步的研究；
CEA是引起 产后高热及新生儿发热，增力噺生儿类败血症症状；
CEA必须行心电监护，耗费 财力人力；
CEA是一种侵人性手术，术后产妇可发生如头痛、硬膜外血肿、硬莫 外脓肿、腰骶神经丛损伤等并发症。

1.2 CSE CSE结合了蛛网膜下腔阻滞起效快、硬膜外腔阻滞镇痛良好且镇痛时间可任意延长的优点，目前在欧美国家应用广泛。在分娩早期(宫口开35cm) 经蛛网膜下腔注射2025pg芬太尼或5pg舒芬太尼，待蛛网膜下腔阻滞时间已过、 患者自感疼痛时，再从硬膜外腔输人低浓度的局麻药，可使90%的产妇缓解疼痛。

鞘内加用可乐定或新斯的明，可延长镇痛时间，且无不良作用。与CEA相比， CSEA具有起效快、镇痛药量减少、较少发生低血压的优点，因此更适合用于可 行走式分娩镇痛。但使用CSE的产妇易发生瘙痒，并可能增加胎儿心动过缓的风 险，不过，也有一些报告认为CSEA不会增加并发症。对于CSEA的母婴安全性， 仍然有待进一步研究，在2005年英国产科麻醉协会规范中，并不提倡将CSEA作 为常规使用。

1.3可行走式分娩镇痛低浓度局麻药或联合阿片类药物能阻滞支配痛觉的 感觉神经，但对运动神经的阻滞极轻微，因此在破膜之前，产妇可适当下床活动， 称为可行走式的镇痛。最开始硬膜外分娩镇痛使用的药物为0.25%~0.5%的布比 卡因，镇痛效果满意，但产妇易产生下肢无力。随后，研究发现罗哌卡因或 0.0625%~0.125%布比卡因复合1~2pg/ml芬太尼或0.5pg/ml舒芬太尼不仅有明显 的镇痛效果，且对下肢的运动无影响，提高了产妇满意度。药物研究发现，芬太 尼较舒芬太尼镇痛效果好、产妇满意率高，副作用少，但作用时间较短。与布比 卡因相比，罗哌卡因具有更加显着的运动-感觉神经分离麻醉的特点，更适合用 于可行走式分娩镇痛。

将硬膜外腔导管连接于自控按钮装置的自动输药栗，产妇可根据镇痛需要 自行按钮注人镇痛液，它能满足产妇的个体差异，为产时麻醉维持提供一个有效 的、可调节的途径。并且提高产妇的自主和自尊的心理，有助于分娩镇痛。与固 定速率和变频自动的CIE相比，PCEA局麻药的用量减少，产妇满意率提高，剖 宫产率及产程时间无差异。且PCEA不需要麻醉师给予额外的剂量或随时调整输 液速度，减少麻醉师的工作负荷。但PCA设备成本高，需要时间教会产妇正确运 用，在临床上，产妇可能会因为疲劳、害怕药物毒性而不能按需求自控用药。对 于PCEA是否需要给予基础剂量输注，不同的研究给出了不一样的结论，仍需进 一步研究。

2全身阿片类药物镇痛 虽然硬膜外镇痛是目前分娩镇痛的首选方法，但在产妇有禁忌证如凝血功 能障碍、皮肤注射部位感染、低血容量等，或者产妇拒绝时，需要有其他的替代 方法。全身阿片类药物镇痛特别是瑞芬太尼静脉镇痛PCA是首选替代方式。2.1哌替啶哌替啶为化学合成类抑制中枢神经的止痛药，通过加强大脑皮 层对植物神经中枢的作用，可调节宫缩强度和频率，纠正不协调宫缩，促进宫颈 成熟，同时又具有较强的镇静和镇痛作用。但产妇使用后易产生恶心、呕吐、嗜 睡、呼吸障碍、甚至产后抑郁，新生儿易发生窒息[26]，镇痛效果满意率只有 60%(CEA组为88%)。因此，它在分娩镇痛中的地位广受质疑。

2.2瑞芬太尼瑞芬太尼是一种新型的人工合成的阿片类药物，具有起效快、 清除快的药物动力学特征，比哌替啶、芬太尼和舒芬太尼适合用于患者自控镇痛 PCA。虽可通过胎盘屏障，但能被迅速代谢，对新生儿影响较小。目前常用患者 自控镇痛，推荐剂量为单次量0.25～0.5昭/kg，锁定时间2min，瑞芬太尼的有效 镇痛作用约为2h，因此，建议根据患者产程进展情况，在宫颈扩张的最后阶段使 用。瑞芬太尼PCA镇痛效果较硬膜外弱，但产妇的满意度无差别，瑞芬太尼是一 种呼吸抑制剂，它可减低血氧饱和度(SO295%)，镇痛期需对产妇行心电监护。

目前，需进一步研究瑞芬太尼对产妇呼吸的影响，评价临床使用的安全性。

3吸入镇痛 3.1 N2O吸入镇痛 吸入镇痛N2O于1881年在波兰首次应用于分娩镇痛，它 具有廉价、非侵人性、起效快、清除决等优点，目前广泛应用于美国以外的西方 国家。它通过直接抑制NMDA受体，促进内啡肽、多巴胺等天然镇痛物质的释放， 减少“对疼痛感觉”。同时，N2O的抗焦虑主要有助于缓解产妇情绪。对于拒绝麻 醉干预监测的产妇，N2O是最好的选择。用法：产妇可在整个产程中以及分娩后 使用自控式面罩吸入凡0方法镇痛。主张在宫缩开始前约30s吸入，这样可使N2O 血清峰值与子宫收缩高峰期相吻合，从而达到最佳镇痛效果。早期，应用70%N2O 镇痛，效果满意，但可引起失忆、意识丧失。而后发现50%N2O混合50%O2(安 桃乐)的气体可缓解2/5~9/10产妇的疼痛，且不良反应较少。这些不良反应包括口 干、头痛、头晕、嗜睡、恶心。不过，这对产妇及新生儿结局并无明显影响，加 强对产妇吸入方法的指导，可减少这些不良反应。

3.2七氟醚 七氟烷作用与N2O镇痛效果相似，它通过抑制GABA受体发挥 作用。在第一产程中，8%七氟醚镇痛效果优于安桃乐，但有镇静、遗忘、反应 迟钝等作用，这一结论同样适用于低剂量实验(15%，0.3%~0.5%七氟醚)，但二 者在产妇满意率、产妇及新生儿结局方面无差别。与安桃乐相比，8%七氟醚应 用不够广泛，临床安全性待进一步研究。

4其他镇痛方法现在，虽然有多种有效的药物分娩镇痛的方法，但产妇仍然不希望靠药物 的辅助自然分娩。有研究表明，导乐、术中分娩、腰部注射无菌水、催眠和针灸 亦有一定的分娩镇痛作用。

虽然目前有多种有效的分娩镇痛方法，但它们对产程及母婴的各种影响仍 有空白，大多研究对新生儿随访时间短(出生到出院)，对新生儿的长期影响无系 统的评估。在动物实验中已证实麻醉药具有神经毒性作用，长时间使用可诱导胎 儿或新生儿大脑神经细胞凋亡。虽然分娩镇痛应用的麻醉剂量小，时间短，但表 明出生前麻醉药的应用可导致学习障碍、发育迟缓等神经发育障碍，椎管内麻醉 可能影响早期童年神经发育，特别是吸入麻醉合并硬膜外时。

非药物镇痛方法目前认为无明显副作用，但其镇痛效果不完善。新的分娩 镇痛方式现在层出不穷，针对不同镇痛方法的不同主张更是百家争鸣，难有定论。

因而在进行具体操作时，确定何种方法是最得当的措施难有统一定论，临床上， 需根据患者自身倩况个体化选择。

作者：覃慧君综述，黄守国审校(中南大学湘雅医学院附属海口市人民医 院妇产科，海南海口570000） 第2篇：分娩镇痛的发展前景探讨 近年分娩疼痛是导致剖宫产率升高的一个重要因素，一部分产妇因恐惧分 娩疼痛放弃自然分娩而选择剖宫产。分娩镇痛能减轻产妇的剧烈疼痛，随着生活 水平的不断提高，无痛分娩具有广泛前景。云南省第一人民医院产科自2009年实 施分娩镇痛以来，不仅对母婴的健康和安全无明显影响，而且顺产中最终选择剖 宫产终止妊娠的发生率下降。

1资料和方法 1.1对象选择2010年3~8月在云南省第一人民医院足月分娩的产妇为研究 对象，临产后有试产条件自愿接受分娩镇痛的100例产妇为试验组，未接受分娩 镇痛的100例为对照组。两组均为单胎，无瘢痕子宫、头盆不称、胎儿宫内窘迫、 妊娠期高血压疾病、糖尿病、心脏病和肝肾疾病史及其他妊娠合并症。

1.2方法试验组于宫口开大2~3cm后，麻醉医师排外椎管内麻醉禁忌证签署 分娩镇痛知情同意书后，于腰椎3~4间隙进行硬膜外腔穿刺，麻醉成功后注入0.1%罗哌卡因10ml，硬膜外留置导管，以维持镇痛效果，宫口开全后停药。对 照组产妇产程中无任何镇痛措施。

1.3监测指标疼痛评估使用我国临床应用广泛的视觉模拟疼痛评分（VAS) 评估方法，从无痛到最痛（0~10分），0~2分为优、3~5分为良、6~8分为可、8 分为差。观察试验组和对照组疼痛感受、活跃期和第二产程时间、缩宫素使用、 分娩方式、产后出血、产后尿潴留和新生儿室息。

1.4统计学方法计量资料用x±s表示，应用SPSS11.5统计软件包进行统计学 处理。计量资料采用t检验，计数资料采用；
X2检验，P0.05差异有统计学意义。

2讨论 2.1分娩镇痛的发展史分娩虽是生理现象，但分娩的疼痛给产妇带来巨大 的身心痛苦，疼痛主要来源于子宫的强烈收缩、宫颈的扩张、先露部下降压迫等， 疼痛的冲动由脊神经传递入脑，引起强烈的疼痛感觉。因此，为产妇创造一个安 全无痛的分娩环境是围产医学发展的需要。分娩镇痛的发展具有悠久的历史，远 古时代，人类就开始用念咒挂符等方式缓解疼痛，自1847年妇产科医生Simpson 第一次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛以来，该项技术已经历了一个多世纪。

1970年Scovil将静脉自控技术应用于分娩镇痛，1979年提出硬外麻醉是分 娩镇痛的最有效的方法，1988年Lysak和首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用 于分娩镇痛。

上世纪80年代，无痛分娩开始成为众多西方国家产科的常规服务，目前美 国无痛分娩率超过85%，英国超过90%。2001年8月，国内医院逐渐开展无痛分 娩，并且镇痛分娩率呈现日渐提高之势。

2.2分娩镇痛效果及对母婴的影响本研究中对照组产妇第一产程活跃期宫 缩时下腹阵痛、腰背酸痛从而表现为喊叫、挣扎、焦虑和痛苦，VAS评分为 （7.20±1.14)分，与之相比试验组产妇宫缩时无痛苦表情，安静休息，能感受到 宫缩，VAS评分为（2.13±0.65)分。宫口开全后关闭镇痛泵，试验组体内麻醉药 物浓度在第二产程仍可保持无疼痛状态，VAS评分为（2.56±0.54)分，较对照组 降低。分娩镇痛作用可靠，不仅仅解决分娩中的疼痛，解除产妇的心理压力、心 理和肉体痛苦，而且可以使产妇的分娩舒适、愉快，提高了产妇的保健水平。

分娩镇痛对产程的影响在国内外的研究中存在不同的结果和不同的结论。GerliSm等研究示硬膜外麻醉后子宫收缩力减弱，第一、二产程均延长，但硬膜 外麻醉并不是一个独立的影响因素。LeiqhtonBL研究发现硬膜外麻醉对第一产程、 剖宫产率和阴道助产率无影响，但延长第二产程，缩宫素使用率增加及引起母体 低血压和发热。Chestuntm等研究则认为硬膜外麻醉对子宫收缩基本无影响，也 不影响第一产程和第二产程，甚至可缩短第一产程活跃期及第二产程。本研究对 产妇的产程经过进行严密监测，结果提示分娩镇痛后产妇缩宫素使用率增加，活 跃期时间比对照组缩短，而第二产程比对照组延长，但差异均无统计学意义，表 明催产素及时科学应用的情况下分娩镇痛并不增加产程延长的风险，且阴道助产 的发生也未增加。该院产科硬膜外镇痛采用小剂量罗哌卡因，它是一种新型的长 效局麻药，在低浓度下有运动阻滞和感觉神经分离的特点。麻醉起效后，分娩疼 痛减轻，产妇盆底肌肉松弛，胎头在下降及内旋转过程中需克服的阻力减小；
同 时麻醉可阻滞感觉神经纤维，明显减轻应激反应、抑制儿茶酚胺异常分泌，降低 血中过多肾上腺素，并直接抑制支配子宫的交感神经，使子宫收缩协调有力，宫 口扩张加速；
虽然镇痛药对子宫收缩力有一定的抑制作用，但及时使用缩宫素再 加上胎头下降引起的神经体液反射使垂体后叶释放催产素，就能加速分娩的进展， 因而不影响整个产程。宫口开全后及时停止硬膜外给药可避免镇痛药对腹肌和肛 提肌的抑制，有助于产妇正确用力，从而不至于延长第二产程和增加阴道助产率。

对胎头位置不正者，经阴道手转抬头，给予纠正。

研究提示分娩镇痛并不影响胎儿氧供应、新生儿pH值和Apgar评分，虽然 能增加产后尿潴留的发生率，但多在麻醉作用消失后排尿功能即可恢复，并不长 期存在。本研究在分娩过程中全程监测胎儿和新生儿评分、产后出血和产后尿潴 留情况，结果表明试验组新生儿室息、产后出血及尿潴留的发生率与对照组相比 差异均无统计学意义。

由此可见无痛分娩不仅对母儿无不良影响，而且保障了母婴的安全，这与 王红霞等的研究结果一致。

近年来许多产妇因忍受不了产痛的折磨而选择了剖宫产结束分娩，使剖宫 产率逐年上升。剖宫产存在麻醉意外，术中、术后出血，切除子宫等近期并发症 及再次妊娠后子宫破裂危及母儿生命、术中副损伤、前置胎盘切除子宫，甚至死 亡等远期并发症，剖宫产术增加了孕产妇和医生的风险。妇产科医务工作者应该 严格掌握剖宫产指征，降低社会因素导致的剖宫产率，分娩镇痛是降低剖宫产率 的一条重要途径。

通过对大量病例进行回顾性分析后认为，剖宫产可能与严重产痛有关，同时与产妇年龄和体重指数、新生儿体重等因素相关。

本研究在产妇年龄、体重指数和新生儿体重无差异的基础上实施无痛分娩， 结果显示试验组的剖宫产率较对照组下降，顺产率增加。故笔者认为硬膜外麻醉 对提高阴道分娩率及降低剖宫产率、提高产科质量具有重要意义。

2.3分娩镇痛的前景硬膜外镇痛作为分娩时一种安全有效的镇痛方式已为 人们所接受，目前，在欧美很多国家硬膜外分娩镇痛已开展得非常普遍，这也从 一个侧面反映了硬膜外分娩镇痛的安全有效性。分娩镇痛具备以下特征：安全， 对母婴影响小；
易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；
避免 运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；
产妇清醒，可参与分娩过程；
必要时可满足 剖宫产和器械助产的需要。分娩镇痛是一种行之有效的医疗服务技术，有利于促 进围产医学水平的提高，减少母婴病率，能满足产妇镇痛和医疗服务的需要。

作者：江江，张丽芬，董旭东，吴婕，昆明医学院附属昆华医院产科云南 省第一人民医院产科（云南昆明）