电子病历与传统纸质病历的证据特征的异同分析 纸质病历与电子病历

电子病历与传统纸质病历的证据特征的异同分析

一、电子病历和传统纸质病历作为证据的合法性比较 (一)传统纸质病历的证据合法性 传统法律主要依赖书面形式作为法律行为的表现方式，并直接依赖有 效的书面形式作为证据基础。传统纸质病历是以文字、符号、图案等表示的内容 来证明案件待证事实的书面材料。首先，我国《刑事诉讼法》第5章第42条明确 规定：“证明案件真实情况的一切事实，都是证据”[1]。传统纸质病历如实记录了 患者的病情和诊疗经过，能够证明案件的真实情况，故符合证据的定义要求。其 次，我国法律关于书证的定义包含原件和签字两项基本特征，传统纸质病历具备 了书证的两项基本要求，故符合法律规定的书证的要求。再次，在我国在长期的 司法实践中，传统纸质病历一直就是以书证的形式进行运作的，并得到了司法界 的一致认可。因此，传统纸质病历具备证据的合法性要求[2]。

(二)电子病历的证据合法性 虽然电子病历在实践中已经广泛应用，但在技术上，电子病历目前尚 不能完全实现书证的签字及原件要求。这就对法律中以书证为基础的证据体系产 生了挑战。电子病历是否具备证据的合法性要求，我们先看看关于电子证据的规 定。目前，我国有关电子病历的法律规范主要是《中华人民共和国电子签名法》 (以下简称《电子签名法》)、《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》) 等。本文认为，《电子签名法》《规范》的出台确立了电子病历的合法地位，使 电子病历具备证据的合法性要求。

1.电子病历的定义符合《电子签名法》规定的数据电文的技术特征《规范》第3条规定：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式”[3]。从 以上法规对电子病历定义的规定可知：第一、电子病历的基础是计算机信息系统;
第二、电子病历以数字化信息形式存在、运行。《电子签名法》第2条规定：“本 法所称数据电文是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送接收或者储存的 信息”。根据其规定，第一、数据电文使用的是电子、光学、磁或者其他具有类 似功能的手段方法;第二、数据电文的实质是各种形式的信息。据此，从技术特 征看，电子病历具备数据电文的技术特征;属《电子签名法》规定的数据电文[4]。

2.调整电子病历的《规范》具有上位法依据 《立法法》第71条规定：“国务院各部、委员会、中国人民银行、审 计署和具有行政管理职能的直属机构，可以根据法律和国务院的行政法规、决定、 命令，在本部门的权限范围内制定规章”[5]。《电子签名法》第35条规定：“国务 院或者国务院规定的部门可以依据本法制定政务活动和其他社会活动中使用电 子签名、数据电文的具体办法”。而《规范》的主要内容之一是解决数字化的病 历如何实现传统纸质病历的功能。因此，本文认为，从立法目的角度看，《规范》 的上位法首先是作为部门规章的《电子签名法》，《规范》属于执行法律或者国 务院的行政法规、决定、命令的事项，其有上位法依据。

3.现有法律法规没有禁止电子病历的应用 首先，《合同法》第11条规定，书面形式是指合同书、信件和数据电 文(包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件)等可以有形地表现所载内 容的形式。虽然《合同法》没有把医疗合同规定为典型合同，但在总则中确认了 合同自由原则，所以医疗合同当然就是《合同法》承认的一种非典型合同。因此， 医疗合同可适用《合同法》的相关规定。而病历作为医疗合同的重要表现形式， 其可采用数据电文的表现形式。

其次，《电子签名法》第3条第3款以列举和概括的方式规定了民事活 动中禁止使用电子文书的4种情形，主要包括人身关系、不动产权益转让、公用 事业服务和法律、行政法规的禁止性规定等，但没有对医疗活动中使用数据电文 即电子病历予以禁止[6]。

再次，当事人意思自治，是民事法律中的一项基本原则。通过电子形式进行民事领域的活动，在本质上与一般的民事交易活动并没有区别。因此，同 样应当遵循意思自治原则，即：当事人可以自主约定是否使用数据电文、电子签 名。对此《电子签名法》第3条第1款给予了立法上的确认，电子病历的应用也应 当依此规定[7]。

综上，《电子签名法》、《规范》等法律规范确立了电子病历的合法 地位，电子病历具备证据的合法性要求。

二、电子病历与传统纸质病历作为证据的客观性比较 (一)电子病历记录更贴近病情和诊治的事实 1.电子病历的时效管控性更强 临床上关于病历的书写具有严格的时限要求，例如：急诊病历的就诊 时间记录应当具体到分钟，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，手术记录应当在术后 24小时内完成等规定。诸如此类的时效规定在《病历书写规范》中十分常见。但 传统纸质病历书写，很多时候都不能按照《病历书写规范》的要求完成。一方面， 由于医护人员日常的工作量大、病历书写效率低，就很难严格的按照规范要求来 书写病历。另一方面，医护人员的病历书写过程缺乏有效的监督机制，往往不能 形成有效监管。因此传统纸质病历在时效管控上存在缺陷。

与之相比，电子病历的录入不同于传统纸质病历，具有更好的时效管 控性。一方面，电子病历改善了医护人员的书写病历的速度，提高了医护人员的 书写效率。另一方面，电子病历系统自身拥有良好的监督机制，能监督医护人员 按时完成病历。电子病历系统，将《病历书写规范 --------- 》规定时限编写进了病历的计算机系统程序中。医护人员必 须在规定的时间内录入相关的病历记录。如果超过相应的期限系统将自动关闭， 病历将无法录入。对于超时限的病历，只有经管理科室(如信息科)的再次权限允 许后才能予以补记录，并且这种补记行为将被记录于计算机系统中。在实践中， 许多医院将此作为医护人员晋升、评优的考核指标之一，督促医护人员按时完成 病历。

2.电子病历良好的时效管控性，保障病历书写更贴近病情和诊治的事 实一方面，因为传统纸质病历对病历书写的时效管控较差，导致很多临 床的医护人员未能按照《病历书写规范》的要求，在规定的时限内完成病历记录。

当再次补记录的时候，医护人员经常就会因为间隔时间太久，而遗忘了疾病诊治 过程中的一些重要细节，使记录的病历与实际情况存在偏差。而电子病历凭借其 良好的时效管控性，避免了因延迟记录而产生的细节信息遗忘，保证病历的客观 性、完整性。

另一方面，病历资料作为证据材料，在医疗纠纷案件、交通事故案件、 工伤案件中起作到举足轻重的作用。因为传统纸质病历常没有按规定的期限完成 病历，就可能留有足够的时间，给案件中各方势力渗透进来干扰病历书写，从而 影响到医护人员病历内容的记录，导致病历内容与事实的偏差，甚至是病历记录 的完全失实。而电子病历凭借其良好的时效管控性，避免了外界利益的不良导向 对病历客观真实性产生影响，保障了病历的客观书写。

(二)电子病历与传统纸质病历相比更不易篡改 1.电子病历充分得到患者及其家属的查询与监督，更不容易篡改 传统纸质病历的查阅具有很大的封闭性。当患者及其家属需要查询相 关病历资料的时候，需要得医院相关科室(如医务部)的批准，才能得以调阅和复 印，患者及其家属不能便捷的查询到自己的病历内容。而采用了电子病历之后， 患者及其家属可以通过相关的电子设备直接查询到自己的病历资料，时时刻刻监 督医护人员的病历写作。因此医护人员不能任意操作更改病历资料，保证了病历 内容的客观真实性[8]。

2.电子病历在医疗系统内相互共享、监督，更不容易篡改 传统纸质病历只保存在就诊医院，如果病人转院治疗则需要重新进行 检查。这不仅浪费了宝贵的医疗资源也给病人增加了不必要的www.dylw.net第一 论文网痛苦，而且还使得相关病历的连续性中断，不同医院病历不能相互印证。

而采用电子病历后，这些不足都得到了改善。病人在各个医院的诊治结果可以通 过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(光卡和IC卡)来传输。病历的 共享不仅给医疗服务带来极大的方便，同时更有益于不同医院之间医护人员的相 互监督。

3.电子病历采用“双档双改”的管理模式，更不容易篡改传统纸质病历仅采用纸质存档的方式管理病历，而电子病历则采用纸 质档和电子档双向存取的方式。若需要修改病历，必须予以同时修改纸质档和电 子档，即“双档双改”。故增加了修改的难度，提高了病历的可信度。

4.电子病历容易鉴别其真伪，更不容易篡改 由于传统纸质病历都是通过手写录入，其各部分内容之间的关联性和 动态性较差。所以，传统纸质病历一旦被修改或者新增了部分内容也很难被发现。

与传统电子病历相比，电子病历篡改后，更容易鉴别其真伪：一方面，电子病历 关联、动态、自动的时间和痕迹记录，使每次修改和新增内容都会留有时间记录 和痕迹。另一方面，电子证据作为数据信息的一种，一旦经过修改或新增，就会 留下比书面文字信息更多检验方法。通过这些数据信息检验方法(例如：可以通 过检验电子病历的生成、存储或传递该数据电文的办法的可靠性;保护信息完整 性办法的可靠性;鉴别发端人的办法;根据电子病历形成的时间、地点、对象、制 作人、制作过程及设备情况;明确电子病历所反映的内容是否真实可靠，有无伪 造和删改的可能)，得到这些计算机数据的分析报告和鉴定结论之后，再结合有 关当事人(主要是录入、发送该信息及负责发送该信息的人员)的陈述进行审查对 比，就可以鉴别其真伪。因此电子病历相对于传统纸质病历而言，更容易判断其 真伪性。

(三)电子病历中更多的引入客观原始的病历资料，更具客观性 传统纸质病历所记录的内容并不完整。其并未按照病案管理的初衷， 将所有患者相关资料都集中到病案中进行统一保管。例如：X线片，病理切片、 涂片，CT、B超、核磁等各种检查资料，围手术期监护，透析治疗，康复治疗等 各种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外。进入传统病案的只是简短 的报告或是部分简略的影像资料，有的病历除了医嘱和病程日志，没有其他任何 具体资料记录到病案中。具体信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。而电 子病历可以将这些病历资料重新纳入病案，不仅使病历资料更全面，同时这些病 历资料与原有的病历资料相互印证病情和诊疗情况，使得病历更具信服力和客观 性[9]。

综上所述，电子病历与传统纸质病历相比，更贴近病情与诊疗事实， 具有不易篡改等特性，引入了更多客观病历资料。这些自身特性都能直接或间接 引导病历的客观性书写。因此电子病历比传统纸质病历更具客观性。三、电子病历与传统纸质病历作为证据关联性的比较 证据的关联性，是指证据与案件待证事实之间存在客观的联系，其联 系表现为部分或全部、肯定或否定、直接或间接等。病历与待证事实之间有无关 联性及关联性程度，需要在具体个案中加以判断。但此处，关键在于判断电子病 历是否和传统纸质病历一样，具备证据关联性的条件。

判断电子病历的是否具备证据关联性的条件，就是应该审查认定电子 病历与待证事实之间是否存在内在的联系。首先，电子病历包含但不限于传统纸 质病历的所有内容。电子病历包含了传统纸质病历的所有信息，包含了病人在医 院诊断治疗全过程的原始记录，如：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手 术记录、护理记录等等。除此之外，电子病历还包括个人终生健康状态、医疗保 健行为的信息。这些内容都是医护人员对患者病情和诊疗情况的记录，都能反应 客观事实，故电子病历的内容能和案件事实存在相关联性。其次，为了保证电子 病历与患者之间的关联性，《规范》规定：电子病历系统应当为患者建立个人信 息数据库，授予惟一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应，进一步强化了电 子病历的证据关联性。故电子病历具备证据关联性的条件。

四、电子病历与传统纸质病历作为证据的在质证和认证中的差别 (一)电子病历中引入释义功能，保障了在质证、认证过程中非专业可 读性 病历资料是一种专业的文书记录，非医疗专业人员阅读起来存在很多 的困难，而传统纸质病历无法得到必要的释义，进行知识关联。所谓释义，就是 解释含义，对于病案，释义包括两方面内容：一是不同医院不同医生或工作人员 使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正 确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院被阅读时就需要做必要的 释义。二是由于医疗技术新进展造成的生疏术语、新概念、新的检查，需要对其 理论根据、含义、正常值、适应症等进行解释说明[10]。电子病历中引入释义功 能，不但为患者及其家属等非医疗人员阅读病历提供了专业帮助，而且增加了病 历这种专业证据材料的可读性和透明性，为司法工作带来很大的方便。

(二)电子病历与传统纸质病历在质证、认证方法中的差异 电子病历的质证和认证不同于传统纸质病历，它必须结合电子病历自身的技术特征及加密条件、加密方法，判断电子病历是否真实、有无剪裁、拼凑、 伪造、篡改等。对于自相矛盾、内容前后不一致或不符合情理的电子病历，应予 以排除[11]。只有与诉讼相关的事实或逻辑，且同时确定签名是当事人所为的电 子病历才能被认定为证据。对病历签字的确认，除根据密码进行识别外，还应结 合有关的修改记录等其他相关证据加以判断。

电子病历和传统纸质病历，虽然都是通过证据展示制度及庭审质证予 以审查，但还是存在一些差别。例如在医疗纠纷诉讼中，病历通常直接由被告方 (医院方)保全，而原告(患者方)在调查取证时因为法律授权等问题，极难获取到 对己方有利的病历资料。导致原告在诉讼中只能主张否定病历的真实性和有效性， 被告、原告取证能力处于完全的失衡状况。但这种失衡状况由于电子病历的查询 便捷性而有所改变[12]。在实践中，原告提出合理申请后，法庭可以要求被告在 审判前允许原告查阅或得到其掌握的数据化电子材料，同时披露有关电子病历的 来源等与电子病历效力相关的信息。国际司法实践证明，电子病历的便捷查阅对 于有欠缺因素的电子病历进行充分的质证显得尤为重要。

五、结语 虽然电子病历在证据的属性上符合了证据的合法性、客观性、关联性 的要求，同时对电子病历证据材料的质证和认证也具有相当的可操作性;但我国 目前却没有相关的法律直接规定电子病历可作为证据，对于电子病历属于何种证 据形式也无分类。电子病历作为计算机技术在医疗系统具体应用产物，大大的提 高了医疗系统的工作效率、减轻了医务人员的工作负担，电子病历的全面应用将 成为必然趋势。故我们将不可避免要对电子病历的相关证据特征予以明确规定， 消除司法实践中对电子病历的“偏见”，以保障司法活动的顺利进行。因此立法机 关或司法机关亟须对电子病历作出立法或司法解释。同时在没有法定解释前，应 该具体情况具体分析，在确保电子病历真实、可靠、完整的前提下，将电子病历 视作直接证据加以应用。