[1例风湿性心瓣膜病大量心,包积液并发交感风暴病]风湿性心瓣膜病

1例风湿性心瓣膜病大量心 包积液并发交感风暴病

1 病例介绍 病人，女，47岁，因反复胸闷、气急6年，加重1 d，于2009年12月7 日收入院。入院诊断：风湿性心瓣膜病、二尖瓣重度狭窄、主动脉瓣轻度狭窄伴 轻度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、急性左心衰竭、心律失常。入院时查胸部 X片提示两肺淤血，心影增大，呈普大型;床边心脏超声提示大量心包积液。病人 主诉胸闷、气急，呈端坐呼吸、面色发绀、大汗、皮肤湿冷，伴有咳嗽,咳粉红 色泡沫样痰。心电监护提示心房颤动节律，频发室性期前收缩二联律，心率 100/min～110/min，予吸氧、心电监护，呋塞米减轻心脏负荷，毛花苷C、多巴 酚丁胺强心，硝酸甘油扩张冠状动脉，氨茶碱解痉、平喘，沐舒坦化痰等治疗， 并行心包穿刺置管术引流心包积液。首次放出心包积液500 mL，呈黄色，第2天 又放出心包积液500 mL，呈黄色。入院后第4天心脏超声提示：心包腔内积液较 前明显减少，予以拔除心包引流置管。当日22：36时病人突发抽搐，随后意识丧 失，呼之不应，颈动脉搏动消失，心电监护提示室性心动过速发作，后即转为心 室颤动，心率279/min，血压测不出，立即予胸外心脏按压，除颤仪电除颤，呼 吸皮囊加压辅助通气，给予肾上腺素、胺碘酮、地塞米松、多巴胺、5%碳酸氢 钠等药物治疗，予气管插管、呼吸机辅助呼吸并积极完善血气分析、血常规、电 解质等检查。2次除颤后病人心电监护提示转为窦性心律，心率142/min左右，血 压130/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。35 min后病人出现肢体躁动，给予咪哒唑 仑镇静，50 min后病人再次出现心室颤动，予除颤仪200 J电除颤后转为窦性心律， 心率130/min左右。之后病人病情相对平稳，于入院后第12天成功撤呼吸机,于第 19天病情好转出院。

2 护理 2.1 心包穿刺置管引流的护理2.1.1 妥善固定留置导管 做好导管标示，记录导管置入的长度，并做 好交接班，防止导管滑脱。

2.1.2 保持引流通畅 防止导管及引流管折叠、扭曲、受压等，注意观 察并记录引流液的量、颜色。

2.1.3 预防感染 注意观察穿刺部位有无渗出、红肿等不良反应，加强 局部皮肤护理，保持局部皮肤清洁、干燥，2 d或3 d更换无菌敷贴1次。每天更换 一次性引流袋，更换引流袋时应夹紧引流管，以免气体进入心包腔，引流管末端 不要高于引流管心前区开口，以免引起逆行感染。所有操作均应严格无菌操作[2]。

本例病人心包穿刺置管留置4 d，未发生感染，穿刺处皮肤无红肿，先后2次送检 心包积液培养均无细菌生长。

2.1.4 预防导管阻塞 根据积液的性质制订冲洗导管的计划：若积液为 清亮的漏出液，直接每隔12 h用生理盐水冲洗1次即可;如积液为血性、脓性或渗 出液时，每隔8 h用生理盐水冲洗1次。冲洗时用力均匀、适当，防止用力过猛损 坏导管和造成病人疼痛不适。中断引流时采用正压封管以减少导管堵塞。当导管 发生部分阻塞，可用生理盐水或肝素盐水反复冲洗[3]。

2.1.5 做好心包穿刺置管术中、术后监护 术中严密监护，以防严重心 律失常的发生可迅速处理;术后注意有无心包压塞，及时发现病人心包压塞的症 状，以便立即处理[4]。

2.2 急性左心衰竭的护理 首先给予高流量吸氧，氧流量6 L/min～8 L/min，在吸氧的同时加入20%～50%乙醇将氧气湿化，并协助病人取坐位，两腿 下垂，以减少回心血量，同时指导病人保持镇静，给予心理安抚。遵医嘱给予呋 塞米20 mg静脉注射，予毛花苷C 0.2 mg、多巴酚丁胺150 mg、硝酸甘油5 mg、 氨茶碱0.25 g加生理盐水稀释后静脉注射。严密观察病人意识、生命体征、皮肤 颜色、温度、湿度、尿量、咳嗽、咳痰等情况及肺部啰音的变化等，并指导病人 有效咳嗽、咳痰，保持病人呼吸道通畅。

2.3 电复律的抢救配合 严密监护病人心律、心率变化，发现频发、 多源性、成对的或呈RonT现象的室性期前收缩、室性心动过速等立即报告医生， 协助采取积极的处理措施。对于严重心律失常需要电复律时，需迅速准备好除颤 器、吸痰器、气管插管、呼吸皮囊及肾上腺素、利多卡因、阿托品等抢救器械及药品，并保持静脉通道通畅，以便及时遵医嘱用药。电复律前将病人衣领解开， 取下义齿，暴露胸部，并将放置电极板处的皮肤清洁干净;电复律时严密观察病 人的呼吸、血压、心律及心率的动态变化;复律后继续静脉输注或服用抗心律失 常药，以维持窦性心律，并注意观察病人电击处皮肤有无灼伤及病人肢体活动情 况、有无栓塞症状等。

3 小结 风湿性心瓣膜病大量心包积液的病人行心包穿刺引流心包积液是有 效缓解症状、解除心包压塞的方法，应积极做好心包穿刺置管引流的护理。本例 病人在拔除心包穿刺置管当晚发生1次室性心动过速，心室颤动50 min后又出现1 次心室颤动，且伴有血流动力学不稳定的危急状况，符合“交感风暴”的定义。交 感风暴的病人常突然起病、病情凶险且急剧恶化、病死率高。护理人员应不断加 强业务知识的学习，能迅速识别各种心律失常，有良好的应急抢救能力，并严密 观察病人病情，医护密切配合，提高重症病人的抢救成功率。