【临床医学教育中的医学哲学】临床医学专业

临床医学教育中的医学哲学

1.医学与哲学的相互关系及其作用 哲学与医学的关系是医学界和哲学界普遍感兴趣的一个课题，新一代 医学教育也必须在哲学思想的支撑下，才能打破教育的孤岛局面，培养在全球信 息与知识流动条件下的岗位胜任能力，以适应新世纪医疗卫生事业的人才需要的 国际化趋势。首先，一切科学源于哲学，阿尔克马翁首先提出医学应该与哲学相 结合，希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学中，亚里士多德创立的唯物主义医 学体系，盖伦倡导的科学方法论也注重形式逻辑、强调演绎法等特点。中国有“医 易同源”之理念，“易具医之理，医得易之用”，易学思想指导了中医理论的创新 与发展，张仲景的《伤寒杂病论》确立了中医学辨证论治的理论体系。如果把阴 阳观还原为现代哲学理念，以天人合一整体观的方法论和相对论非绝对对立的思 维方法，解读现代医疗环境中的人和人的生理、病理和心理，则无疑是科学的。

另外，医学与哲学从其所要解决的根本问题来看，共同支撑着一个由 “身”和“心”两个部分构成的生命，从两个不同的维度，运用两种不同的策略来解 决人的共同生命问题[5]。因此，哲学也是另一种医学，哲学是学术的制高点， 例如，虽然学生掌握了基础知识，但常常习惯于对号入座，将知识套用于临床， 就病论病而缺乏哲学思维的掌控，其结果是在临床实践中感到很多情况力不从心， 使医学知识难以提升。此种缺陷的关键因素在于，没有将知识有效地应用起来， 缺乏对医学哲学范畴的理解。临床教师的重要作用就在于运用哲学思维启迪学生， 用联系和发展的观点看待临床医学，切身感受到哲学思维的多样性和系统性，使其成为终生受用的哲学思维。

2 临床医学教育中需要审视的医学哲学理念 医学中的哲学是推进医学教育发展的动力和源泉，探索医学教育的本 质和目的、医学科学与医学文化等一系列问题[]。针对医学生存在的医学哲学理 念的某些理解误区，有必要对医学生的医学哲学理念进行认真的审视，有助于学 生岗位胜任能力的培养和提升。

首先，要调整否定之否定环节中的思维偏执。例如，古代医学因为缺 乏技术而更重视对患者的人文关怀，0世纪后的科学技术发展是对古老医学的否 定，技术进步推动了现代医学的发展，但是由于技术的迅速扩张，使医学人文不 断萎缩，以至于接近毁灭的边缘，医学的内部矛盾发生了巨变，人们认识到单纯 依靠技术来保护和延长生命是不够的，医学的非人性化越来越受到人们的批评， 因此，医学要求再次否定而回归人文，这是医学发展的必然方向。然而，面对当 今人文缺失的局面，很多人却认为所有医学和社会问题都是因为技术不够而造成 的，都可以通过技术的发展而得到解决，这种对否定之否定的偏执，是当下医学 人文回归的主要障碍，势必导致医学的畸形发展，同时，人文回归也绝对不是不 要技术，而是必须将医学技术与人文紧密结合，实现医学在否定之否定的过程中 更高层次的进步。

其次，要修复对立统一规律中的思维“断裂”。现代医学所受的教育最 容易使学生掉入二分法的陷阱，把事物分成两部分没有问题，但是一定要合二为 一才是完整的对立统一规律。由于当今人类活动范围不断增大，接触到的事物不 断增多，问题思考便更加深入，单纯的二分法远远满足不了人们对物质世界的认 识，因为事物不是只有相互对立的两面，对立只是两个极端而已，而更多的则是 在两者之间的“灰色地带”这种过渡状态显然是二分法不足以描述的，因此，建立 三分法思维是21世纪医学教育发展的一个趋势。同时还应懂得，三种思维方法也 是对立而统一，各有千秋，相互结合，取长补短。三分法包含着一分法和二分法， 具有很大的包容性，符合哲学辩证思维，医学教育务必努力修复医学生的思维裂痕，以适应新世纪医学发展的需要。

3 临床医学教学中的医学哲学范畴 医学教育要培养学生跳出单纯的临床思维，进入哲学思维领域，从而 提升医学生的整体职业素质。医学教育的最终目标是临床医疗中的应用，医学哲 学是以医学临床实践中的一般性和普遍性问题为研究对象。探究正常和异常、动 态和静态、生理和心理、整体与局部等诸多医学哲学范畴[8]。

3.1领悟正常与异常范畴，抓住临床诊疗本质 正常与异常隶属医学哲学范畴，正常和异常并非是简单地对个体结构 和功能生物学意义的分类，而是对正常和异常这一最常见的医学现象进行整体抽 象认识形式。大多数医学生常误认为“生理反应属于正常的反应，而病理反应就 是不正常的反应”。运用医学哲学范畴可以领悟到，正常反应是生理反应，生理 反应并非都是正常的或良性的；
病理反应是异常情况下的反应，但异常情况下的 反应也不一定就是异常的或是不良的。例如，失血性休克时心跳加快是休克状态 的病理反应， 但不一定就是不良反应，心跳加快是机体异常时的警示，同时也是机 体代偿过程的反应，因为失血导致血容量锐减，为维持有效循环血量和血压，心 脏就要增加自身功能，由于增加每搏量的能力有限，所以，只能靠增加心率来弥 补容量不足。心率增快具有两面性，增快具有代偿作用，但过度增快可能会导致 心脏衰竭。因此，如果疏忽纠正休克的根本原因，而单一降低心率则是十分错误 的决策。相反，如果失血时心率不能相应加快，甚或心率减慢，则正是机体更加 危险的信号，甚至引发心泵功能丧失。虽然并不是所有的病理反应均是正常的， 但多数病理反应却都是生理的，其出发点与维持机体内环境稳定是一致的。

正常和异常是一种多重关系的统_，具有各种变量的非线性联系。因此，临床正常和异常界定标准是多元的，并非仅是医学统计学标准。正常与异常 也是对立统一整体，需要辩证思维和个体化管理。正常血压范围反应正常人群血 压的平均范围，而患者的血压是疾病状态下的个体特殊反应，即当机体陷于异常 状态时，正常范围的血压并非为“正常”状态。例如，动脉硬化性高血压患者，平 素就维持血压在180mmHg/70mmHg左右，这个数值是机体自身逐渐适应的反映， 收缩压高以维持高血管张力下的各个重要器官的血液供应，而一定水平舒张压则 维持心脏冠脉供血，因此，脉压差过大也是患者个体内在调整的结果，也可以说 是患者自身适应性的最低限度。如果麻醉手术过程中试图将收缩压降到“正常” 范围，则可能因为舒张压过低而发生心脏异常反应甚至心搏骤停。正常与异常不 仅仅因患者的躯体情况而变动，而且也随心理和环境因素而有差别。临床上简单 区分正常和异常的思维，其本质上是一种两极化的思维，只是部分认识对象存在 状态的反映。因此，对正常和异常这种临床上广泛运用的思维形式，给予医学哲 学层面的分析，可以培养医学生从思辨中把握整体，从抽象中引向深刻。

3.2掌握动态与静态范畴，提升临床诊疗方法 受传统学科为中心的课程模式影响，医学生知识结构常常只停留在具 体的病理或生理变化上，将机体看成一架精密“机器”缺乏基础和临床实际的相互 渗透。人类生命体处于动态平衡状态，疾病也处于运动变化或进化中，机体是一 个整体，有所变有所不变，而不是一部分变一部分不变。例如，休克时使用升压 药维持血压达到正常范围，但并不等于机体已经恢复正常，因为，机体血容量不 足没有得到最终恢复，表面的血压稳定是机体内部动态变化的结果，或是升压药 物作用的假象，一旦这种动态平衡被打破，静态稳定的真相就会显现出来，抗休 克治疗中要维持血压稳定，其升压药物剂量与容量治疗效果一定具有明显的相关 性，动态观察疾病的转归，随着容量的增加使升压药逐渐减少，最终实现不需要 任何治疗的机体内部的自然康复。此时的表现才是机体内环境恢复稳定的真相。

临床教学中要培养学生用动态的思维审视临床现象，培养与“时”俱进的管理思维。

自然状态一定优于人工状态，但是没有人工也不行，临床疾病状态就 是机体内部的动态平衡发生紊乱，不足以维持机体的生命活动。临床各种治疗就 是按照人的目的而使机体人工化的过程，其根本目标是为了恢复和维持机体的自然平衡状态，因此，“凡为治疗，目的在于达到不需要治疗”这也应该是临床医学 教育的基本理念[9]。例如，抗生素治疗就是一种人工干预，其作用是协助机体 内部的防御系统抵抗外来病菌，而当机体恢复正常防御能力，能够消除病菌的侵 袭后就应该及时停止使用，而大量、过量、长期滥用抗生素，则势必导致菌群失 调而损害机体正常防御系统。因而，要摆脱单纯生物医学模式的静态观点，建立 动态的观察理念，通过临床表现的改变透视内部动态变化的方向，适时掌控“治 与不治”的准确“时”段，体现了一名医生或医学生的职业素养和技术水平，领悟 医学哲学范畴的内涵，才会有能力胜任未来的医疗岗位。诚如一句名言：好的外 科医生知道如何不做手术；
而好的内科医生也应该知道如何不进行治疗。

3.3善用生理与心理融合，协调临床医患关系 生物医学为主体的医学教育中，因为技术主体化趋势，医学生容易进 入单靠技术治病的圈子，而常常忽视人文，缺乏生理与心理因素结合以及生物医 学与人文医学素质相连接[1°]。虽然不少医学生也深深感觉到心理因素影响疾病 的转归和医患关系，但在实践工作中如何去了解和调整心理对患者的影响却存在 很多困惑。例如，疼痛就是由实际或潜在的组织损伤而引起的一种不愉快感觉和 情感经历，疼痛来自患者主观感受，旁人不可能根据自身感受或临床经验对具体 患者的疼痛程度做出准确的论断。相同的疼痛刺激对不同的个体来说，可以产生 不同的疼痛感觉，而且患者的恐惧和不信任等心理因素将会使患者的疼痛反应增 大。当今构成医患关系紧张的并不是技术因素，而是医学人文素质的缺失，其中 一个突出的现象就是医生们“不会说话”加剧了医患矛盾，人文医学已成为调解医 患双方混沌地带的搅棒，医学人文与道德素养已经成为医学教育的主流课程，良 好的医疗服务有赖于对患者的关爱和生命的敬畏，需要生理与心理的契合，以及 医学与哲学的融汇。

医学人文与医学科学结合的实质是医疗的人性化[11]，当今人性化医 疗的核心就是将心理与生理因素有机结合起来，不但关注病，更要关爱人，在给 患者心灵上呵护的同时，必须具备治疗生理疾患的能力，要尽一切努力，解除病 痛，并为此提供尽可能好、尊重生命尊严和低成本的服务。人文不排斥科学，并 且是相互依存，人文只是反对技术的绝对化。因此，向技术注入人文精神，就是要将心理与生理各种因素相结合，在临床实践教学中，善于了解患者的内心，从 而达到生理上治疗事半功倍的效果，例如，外科手术患者常常会对麻醉医师说“我 得了癌症需要手术，我不怕死，就是怕疼，请多给点麻药”，作为一名医生应该 明白，患者的内心并非不怕死，而是希望在麻醉医师的精心监护下，使手术得以 更加顺利。良好的心理医疗可以让患者感受到关爱和尊严，医患互动和配合的医 疗，可大大提高手术麻醉的成功率而加速康复。因此，要善用生理和心理哲学范 畴，提升医学生的胜任能力，推进人性化医疗目标进程。

总之，医学教育领域充满着哲学意蕴，医学哲学是理论化系统化的世 界观和方法论，就是人们对医学世界的总的看法和促进医学发展的根本原则和根 本方法。医学哲学的研究对象不是医学中的具体问题，而是人的生命过程和医学 活动中形而上的一般性、普遍性的问题。“掌握哲学的基本理论就能提升医学生 的聪明才智”是对哲学的一种偏执和误解。子曰：人能弘道、非道弘人”，哲学靠 人来把它发扬光大，而不是等待哲学赋予人智慧，哲学属于意识形态，是医学科 学的翅膀，但能不能飞起来，取决于自身对哲学思想的领悟与运用。