胆道【胆道术后胆漏分析及治疗】

胆道术后胆漏分析及治疗

关键词：术后胆漏；
预防；
治疗 胆道手术后发生胆漏的现象并不少见，胆漏引起胆汁性腹膜炎进而导致死 亡的病例很多，死亡率可达26.8%[1]。陕西省宝鸡市扶风县妇幼保健院自1998年 ～2010年间施行胆道手术后共发生胆漏12例。现将术后造成胆漏的原因分析、预 防措施及治疗等报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料：本组12例，其中男5例，女7例，年龄34～78岁，平均48.5 岁。因胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎行开腹胆囊切除术8例，腹腔镜胆囊切除术1 例，胆总管切开取石T管引流3例。12例术后发生胆漏的原因分别为：胆床毛细胆 管或细小副肝管损伤7例，胆囊管残端结扎不牢固引起胆漏1例，术中胆总管撕裂 引起胆漏1例，T管早期滑脱及拔T管后胆漏3例（术后第12天T管早期滑脱1例， 术后第18、24天拔T管后胆漏2例）。

1.2 治疗：发现胆漏后采用保守治疗10例（83.3%），行二次手术治疗2例 （16.7%），所有病例因无胆道梗阻，故未出现黄疸。在治疗中，对全身症状比 较轻、腹膜炎局限，腹腔引流管通畅而且引流量少（50～100 ml/d）；
T管造影 下端通畅，B超检查肝下积液不多的患者予以保守治疗。8例行单纯胆囊切除（术 后均置腹腔引流）的患者，均于术后24 h内引流出胆汁，其中3例出现右上腹局 限性腹膜炎体征及不同程度的发热，术后每天引流胆汁量约50～100 ml，在保持 引流管引流通畅基础上，给予禁食、对症支持、抗生素治疗、严密观察腹部体征 等，引流量逐渐减少，其中术后7 d内停止者5例，8～10 d内停止者2例，第13天 停止者1例。2例术后18、24 d拔T管后约12～18 h感右上腹疼痛、呕吐、局部压痛，随之经原T管瘘道插入导尿管引流，同时禁食、对症支持、抗生素治疗，每天引 流胆汁50～80 ml，5～7 d后即停止。

行二次手术治疗2例。单纯胆囊切除1例，T管早期滑脱1例。其中单纯胆囊 切除术后第1天起，每天引流量在300～500 ml，伴有弥漫性腹膜炎体征，于术后 第2天行再次手术，术中探查发现胆囊管结扎线滑脱，术中予以双重结扎。另1 例行T管引流患者，于术后第12天活动时不慎将T管拔出，立即从原T管瘘道插入 导尿管引流，效果不明显，腹痛加重，于6 h后二次手术，重置T管及腹腔引流管， 二次术后2周出院，出院4周后经T管造影正常后拔管。

2 结果 保守治疗的10例，并发腹腔感染1例，肺部感染1例，给予大量抗感染治疗 痊愈。再手术治疗的2例，术后并发切口感染1例。全组住院14～38 d，均痊愈出 院。

3 讨论 3.1 胆漏原因及预防：胆道手术后胆漏的发生率为0.5%～2.4%[2]。本组发 生胆漏的原因，主要为胆床毛细胆管或细小副肝管损伤，术中难以发现；
急性炎 性反应时胆囊管水肿结扎不牢固致结扎线脱落，术中未能发现；
腹腔镜手术中解 剖胆囊三角时，对胆管的牵拉过紧，操作不当使胆总管发生小的撕裂；
胆道探查 术后患者活动时未加保护，使T管脱出；
T管在腹腔内过长，患者年老体弱，较 长时间使用激素以及拔T管时用力不当等因素所致[3]。我们认为，主要预防措施 有：①肝外胆管损伤是术后胆漏的主要原因。在行胆囊切除时应尽量保留胆囊浆 膜以便能缝闭胆囊床，对胆囊管应予双重结扎或缝扎，切除胆囊后应常规检查标 本；
②遇到术中出血即可用纱布压迫出血点，仔细辨认出血点再缝扎止血，防止 盲目钳夹损伤胆管。关腹前在肝门部周围及胆囊床放置白纱布检查以便发现不明 显的胆漏并找出其原因加以处理；
③胆囊三角解剖不清楚者，应置腹腔引流管以 利观察；
④胆总管置T管后从腹壁引出时应妥善固定并注意术后护理，连接T管 的引流袋应悬吊于床边较低位，必要时增加拔管时间及拔管时忌用暴力。

3.2 治疗：对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，无明显腹膜炎表现，手术部 位已放置引流管者，可行保守治疗。我们体会：对因肝床毛细胆管或细小副肝管 损伤所致的胆漏，一般经7～13 d的引流后胆漏可逐渐减少以至愈合。但保守治 疗时应注意：①患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下；
②禁食并加强抗感染治疗；
③严密观察腹部体征，并动态B超观察腹腔内积液量。本组9例单纯胆囊切除后 发生胆漏，有8例经保守治疗痊愈（88.9%）。对T管早期滑脱与术后2周以上拔 管出现胆漏者应有所不同。因T管早期脱落时周围尚未有明显瘘道形成，胆漏易 扩散引起腹膜炎与腹腔内感染，这时采用保守治疗多不见效，需要行二次手术治 疗。术后2周以上拔管者瘘道虽然形成不完全，但腹腔内巳有粘连，且胆漏部位 大多发生在瘘道腹壁交界处，当以导尿管经原瘘道插入引流后。原漏口会很快闭 合。当引流量逐渐减少至无，再经超声检查无腹腔积液时可以拔管。如经原瘘道 置管困难或虽已置管但胆汁引流不畅，体温持续升高、腹膜炎加重者则需行二次 手术探查，重置T管与腹腔引流管。对低蛋白血症、贫血、糖尿病、老年人及长 期服用激素类药物的患者，除延长拔管时间外，应加强合并症的治疗及围手术期 营养支持。胆道手术后要妥善放置引流管，虽不能防止胆漏的发生，但可以及时 发现胆漏，并早期有效地引流，部分患者可免于再次手术，减少痛苦。至于再手 术后何时拔T管，我们认为一般情况下再次拔T管时间应至少在术后6周以上，而 且拔T管前常规行胆道造影，以策安全[4-5]。