[右肱骨多病灶慢性低毒性骨髓炎1例及文献综述] 骨髓炎病灶几个

右肱骨多病灶慢性低毒性骨髓炎1例及文献综述

2 讨论 慢性骨髓炎常为多种细菌混合感染所致，但金黄色葡萄球菌仍是其主要 的病原体［1］。www.133229.CoM不过近年来，由于抗生素的滥用，细菌性状 发生了明显的变化，耐药菌种不断增加，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、 绿脓杆菌、大肠杆菌的耐药菌株等。daurel c等［2］通过对金葡菌的两个基因型 （s.aureus rn4220及其衍生物s. aureus mutl）的研究，发现细菌超基因型的突变与 细菌的耐药性关系密切。这些原因导致慢性骨髓炎的发展和转归也随之发生改变， 除常见的慢性骨髓炎表现和局限性低毒性骨脓肿（brodie骨脓肿）以及硬化性骨 髓炎（garre’s骨髓炎）的表现外，不典型改变也呈现出增加的趋势［3、4］。其 中，慢性低毒性骨髓炎是慢性骨髓炎的一种特殊类型，由于骨髓炎致病菌毒力较 弱或患者抵抗力较强，使得慢性骨髓炎的病灶被局限在小范围内长期存在，且因 病灶较局限、毒性较小，故患者全身症状及局部症状与体征均不很明显。此类患 者中，大部分病例血检可无异常发现［3］ (本病例患者wbc：8.91×109/l，血沉 及c反应蛋白均正常)，故病情易被忽视。慢性低毒性骨髓炎可因局部外伤引发或由血液播散而来，但因其起病缓慢、症状隐匿，患者一般不能讲清准确的发病时 间及诱因。本病例患者除这次骨折外未诉其他病史。追问病史，该患者回忆曾有 不明诱因的右上肩局部疼痛，劳动后加重，休息后缓解，反复发作等表现，但未 引起患者的注意，现已无法确定具体的发病时间。不过，该患者是否因耐药菌的 感染所致，因术后当时未行细菌培养+药敏试验，所以不能肯定，此为本例病例 治疗时的未尽之处。

从影像学角度来看，慢性低毒性骨髓炎患者缺乏典型慢性骨髓炎的x线 片表现，即骨髓骨质增生、硬化，骨皮质增厚，骨干变粗、轮廓粗糙，骨膜增生 变厚，以及不同程度的坏死、死骨及骨脓肿形成等。同时，此类慢性低毒性骨髓 性x线表现也有别于brodie骨脓肿和garre’s骨髓炎。brodie骨脓肿的x线特征是：① 有相对固定的发病部位即四肢长管状骨干骺端或骨端的松质骨内；
②有典型的x 线特点：在长骨干骺端的中央部分呈现圆形或椭圆形较低密度的骨质破坏区，边 缘整齐，病灶周围密度增高处为骨质硬化带，其与正常骨质间无明确边界［5］， 病灶多发于一骨，也可见发于多骨者，一骨多发者可见脓肿间有隧道样透亮影通 过［6］。而garre’s骨髓炎x线表现为局限性或广泛性骨质增生硬化、骨皮质增厚、 髓腔狭窄闭塞及骨外形梭形增宽，在骨质破坏区内一般很少见低密度破坏［7］。

上述x线表现在本病例中并不存在，而且本病例中其低毒性骨髓炎病灶在同一长 管状骨中呈多病灶存在，亦较为罕见。

由于慢性低毒性骨髓炎呈一种非典型的炎症表现，在x线表现上并非典 型的慢性骨髓炎征象，所以有时极易与其他疾病相混淆，有时甚至单纯从影像学 资料上无法获得明确的诊断，而需要借助组织活检。museru lm 等［8］曾指出 组织活检在诊断慢性骨髓炎中的重要性。因此需密切结合病史及影像学检查进行 鉴别诊断，防止误诊 。除了须区别于bodie骨脓肿及garre’s骨髓炎外，就本病而 言，其与包括骨囊肿、骨纤维结构不良在内的瘤样病变及骨结核的区别也要考虑。

不过，相比较而言，骨囊肿常位于长管状骨的干骺端，髓腔常呈现中心性、单房 性、椭圆形透亮区，边缘清晰而硬化，骨皮质有不同程度的膨胀变薄且越接近囊 肿中心越菲薄，临床上两者均可有疼痛，但骨髓炎经抗炎后症状可缓解［1、3］。

骨纤维结构不良是一种先天性疾病，多见于女性，其x线表现有：病变常位于髓 腔内呈膨胀性溶骨改变，病变可成磨砂玻璃状改变，亦可为丝瓜瓤状、虫蚀状、 硬化性等，有时伴囊状阴影，但很少见同一骨内多病灶跳跃的表现［1、3］。据 此，一般不难与骨髓炎相鉴别。骨干结核则多以单发为主且稍偏于骨干一侧，病 灶多为单个圆形或椭圆形骨质破坏区，多无硬化边缘，儿童病人或机体抵抗力强、病变进展缓慢者，骨膜增生明显，骨质硬化，病变区骨干略膨胀增粗，与硬化性 骨髓炎相似［9］。但骨与关节结核多伴有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振 及贫血等结核中毒症状。

慢性骨髓炎治疗措施是：彻底的病灶清除、合理的抗生素应用以及对 骨缺损的合理修复。传统的骨缺损修复材料主要来自自体骨，其中不带血运的自 体骨移植主要适用于小范围的骨缺损，最常用的自体骨为髂骨［10］。随着生物 材料工程的发展，骨移植替代材料如同种异体骨、异种骨以及人工骨和组织工程 骨等也得到了广泛的研究与应用。在抗生素的应用方面，shirtliff等［11］研究发 现术后通过静脉用药2周后加口服抗生素具有疗效好且花费少的优点，而且使用 时最好根据药敏试验选用，以期达到最佳的临床疗效。本病例患者，没有窦道形 成，无脓性分泌物，软组织未受到病变的侵犯，术中彻底清除病灶后采用钢板内 固定并植入异体骨修复骨缺损部位（图3）。因术后未作药敏试验，遂给予广谱 抗生素治疗，术后未发生感染病灶复发或加重等不良后果。

对于慢性低毒性骨髓炎的预后只要治疗得当，一般可以获得良好的临床 疗效，不过需要提醒的是：jellicoe p等［12］2008年报道了1例患有慢性复发性 多病灶性骨髓炎(chronic recurrent multifocal osteomyelitis，crmo)患者3.5年后发现 该患者患有b细胞淋巴瘤。由于骨b细胞淋巴瘤初期的运动系统的表现类似于 “crmo”的表现［12］，故他们怀疑“crmo”与骨b细胞淋巴瘤存在某种联系。而 catalano-pons c等［13］通过对40名（男性34名，女性6名）平均年龄11.5岁的慢 性骨髓炎患者进行回顾性研究发现：部分患者有不同程度的复发及病情加重的现 象。这提醒我们在处理此类骨髓炎时还是应该保留必要的警惕，加强随访。对于 上述患者的临床疗效及慢性低毒性骨髓炎的发展，还在随访观察中。

此外，骨髓炎（osteomyelitis，om）的遗传易感性与发病机制也受到 了一些学者的关注。asensi v等［14］对52位“om”患者进行病例对照研究分析了 il-1、il-6以及tnf-α基因型与“om”的关系。他们发现：il-1 (-889) tt的基因型在“om” 患者中特别是年轻“om”患者中（平均23岁）的表达较正常人显著增高，il-1β(+3953 tt)也比正常人高，而il-6 (-174) 和 tnf-α(-308)与正常人相似。这表明当il-1 (-889) tt在人体中过度表达时提示其患骨髓炎的几率可能较一般人高。细胞活性物质no 在“om”的发病因素中也得到了研究。成骨细胞与中性粒细胞通过no合酶（no synthase，nos）的两个亚型（内皮的nos3与可诱导的nos2）的诱导作用产生no， 而no能够增强破骨细胞的活力［15］，从而可以造成骨破坏。asensi v等［16］ 通过对80名成人“om”患者（其中急性24例，慢性56例）与300名健康人进行病例对照研究发现：nos的其中一个亚型nos3（27-bp 重复序列，内含子4的基因多态 性）的4号等位基因在80名患者中较300名健康对照人更常见，而nos3的其他基因 型如启动子(-786t/c)、外显子7的错变型(e298d)以及nos2的基因型的表达没有明显 的不同，他们认为nos3的基因多态性与骨髓炎的发展关系密切。这些从分子水平 对骨髓炎的发病机制的研究一方面有利于提高对该疾病的准确诊断，另一方面还 有可能在将来找到用于该疾患的基因治疗，值得期待。