[论医疗保障制度设计的价值理念]制度理念

论医疗保障制度设计的价值理念

关键词：医疗保障制度 改革 价值理念 医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。日前，国 务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题的研究报 告正式公布。报告中将我国的医疗卫生体制改革比作了“夹生饭”，对我国医改的 现状作了深刻分析，明确提示我国的医改已陷入政府、医患不满意；
中高低各收 入阶层均不满意的窘境，深戳我国“看病难、看病贵”的社会现象。实际上，这些 问题的症结全在于不科学的制度设计，重点是还未形成一套基本的医疗保障价值 理念。社会价值理念的确定有助于把握公共管理制度设计的大方向。科学的制度 规划源于科学的价值理念。

1 我国保障制度设计应当体现公平优先原则 具体、有效地推进社会医疗保险制度改革，是全面贯彻和落实十八届三中 全会精神的重要步骤，也是保障全体国民基本医疗费用支出安全的客观要求。

其一，社会主义初级阶段的基本国情要求必须坚持效率优先、兼顾公平的 分配原则。公平和效率间关系与社会制度密切相关，考虑到医疗保障制度的发展 程度，公平和效率间就不存在单一的对应关系，它们之间的相互影响在不同时期、 不同阶段的关系往往存在明显差异。就当前的医疗保障市场形势来看，我们应该 坚持公平有限，效率兼顾。其二，医疗机构经过市场化改革后，在市场的导向下， 大中医院的硬件条件和医疗技术不断提高，而乡村医院始终在艰难维系，有的甚 至濒临倒闭。国家医疗保障政策也向大中型医院倾斜，使城乡医疗资源分化更加 明显。当前，国内大城市承担着80%的医疗资源，其中30%的医疗资源被大医院 占据。其三，近几年，政府逐渐缩减对医疗机构的投入，低价药开始提价，但政 府并未增加药品涨价的补偿，医疗机构自负盈亏，不得不将利润放在运营目标的 首位。而医疗机构不同于其他经济主体，市场化运作势必使医疗服务提价。比如， 部分医院为提高医疗利润，纷纷购置最好的医疗设备。而设备到位后为了回本， 又相继推出各种不必要的医疗服务，在一定程度上造成医疗资源浪费现象，并且 使原本紧张的医患关系更加僵化。鉴于此，政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理 念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为：
医疗保险工作是医疗保险政策的核心，缓解了我省城乡居民特别是特困群众“因 病返贫”和“因病致贫”的问题。医疗保障行业应该着力抓好专业人员队伍建设， 补充具有医学专业背景，有医学临床工作经验，通晓医改政策的人员作为医保工 作的专业审核人和经办人，并加强对他们的培训。要加快节奏，强力推进信息化 建设，尽快完成管理“六网合一”和就医“一卡通”工作。要定期对医保费用和不合 理医疗行为进行结构分析，并上报相关部门，加强对医疗机构的制约，规范医疗 行为。要形成合力，规范各级医疗机构。加强对诊疗、用药等行为的检查，提高 抗风险能力，增强医疗保险制度的公信力和可持续力。同时，鼓励更多的医疗机 构参加医疗保障，鼓励医务人员参与购买个人医疗责任保险；
积极探索完善医疗 保障的产品，鼓励、引导医疗机构集中投保医疗场所公众责任险、医务人员意外 伤害险、医疗意外险、财产险、火灾公众责任险等保险，形成综合性的风险保障 计划；
完善保险经办机构尽早介入医患纠纷处置的机制，加快医疗保障理赔体系 建设，但个人仍需少量付费，以免浪费。特困群体自付部分可减免。

医疗领域市场化改革进程中，仍需要政府的行政干预，以保证市场秩序有 条不紊。政府应该坚持“公平优先、效率兼顾”的基本原则，巧妙地平衡公平与效 率之间的关系。为确保公众公平地享受医疗保障，政府必须利用行政手段适当干 预药价调整，投资建设平民医院，照顾特困群体，从根本上解决“看病难”的问题。

2 医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则 2.1 医疗保障制度设计应该更多的关注各主体的需求，合理的平衡各个主 体的利益，争取各主体的理解和支持。由各个利益主体之间的关系可以看出，医 疗机构和医患之间实际是一种供需关系，或者说是服务和被服务的关系。我们在 设计医疗保障制度时，“提供基本医疗保障”的目标主要基于医疗机构有效的工作 来实现。换而言之，在医疗保障体系中，医疗机构属一个主体要素。在医疗保障 服务项目中，医疗机构是提供服务的一方，而医患则是接受服务的一方。医疗保 障制度顺利实施，是医药企业维系日常运营活动的一个重要前提。惟有医疗、医 患和医药行业正常运作，医疗保障事业的发展才有一个稳定的环境，才有可能实 现医疗保障基金收支平衡。由此可见，协调好各方利益应该是医疗保障制度设计 必须考虑的问题。

2.2 医疗保障制度设计应该能对各个利益主体有制约作用。医疗保障行业市场化改革中难免出现诱导逐利行为。市场上医疗服务需求越来越大，医疗服务 行业对效益的需求日益膨胀。医疗机构、医患之间的信息不对称，供方诱导需求 的现象普遍存在，可见医疗保障行业要实现又好又快的发展仍面临诸多考验。但 是，对医疗保障行业的投入不能中断，医疗技术应该朝着低成本方向发展，这样 才能在现有经济发展水平上最大限度满足医疗行业的需求。

2.3 医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。我国基本医 疗保险制度自建立之初到现在，参保人数稳步增加，截至2012年末已经覆盖了 96%的人口，基本医疗保险制度整体上实现了全面覆盖。

基本医疗保险整体上实现全面覆盖，并不意味着基本医疗保险能够保障国 民的全部医疗费用支出安全，这是由基本医疗保险的定位决定的。国民就医的部 分费用还没有被基本医疗保险所报销，部分人群的特殊医药服务需求的费用还不 能被基本医疗保险所报销，部分人群因病致贫、返贫的情况依然存在。因此，国 家应该在保持基本医疗保险制度全面覆盖的同时，倡导全社会大力发展补充医疗 保险。我国的补充医疗保险发展历史较短，但是种类较丰富，目前主要包括公务 员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业 补充医疗保险这五种形式。在基本医疗保险全面覆盖的情况下，补充医疗保险的 发展将有助于直接减轻参保人员的医药费用负担，间接地减轻基本医疗保险的压 力，推动医药产业的发展和多层次医疗保险体系的形成。

3 医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立 坚持诚信体系建设与责任体系建设相结合，在全市建立健全“地方政府负 总责、监管部门各负其责、企业是第一责任人”的食品药品安全责任体系，切实 加强农村食品药品市场监管，充分发挥农村食品药品安全监管网络在农村集体聚 餐报告、偏远地区假劣食品药品案件举报等方面的作用。坚持诚信体系建设与日 常监管相结合，研究制定餐饮食品、药品、医疗器械、保健品、化妆品日常监管 “黑名单”制度，逐步完善了信用体系评价。建立“黑名单”企业市场退出机制，通 过日常监管和专项检查，对发现的“黑名单”企业每两个月曝光一次。

同时，该市还通过公布12331举报电话、设立举报箱、聘请社会监督员， 广泛征求意见建议，接受社会监督，采取有力举措加强对监管人员和经营者、消 费者的教育引导，努力做到执法规范化、管理科学化、工作标准化、宣传经常化。

建立稳定的医疗保障诚信管理制度。坚持诚信体系建设与责任体系建设相结合，健全“地方政府负总责、监管部门各负其责”的医疗保障责任体系，同时配 套完善“黑名单”制度，通过日常监管、专项检查和群众举报，对发现的“黑名单” 的当事人每两个月曝光一次。同时开通举报电话、设立举报箱、聘请社会监督员， 广泛征求意见建议，接受社会监督，采取有力举措加强对监管人员和操作者的教 育引导，努力做到执法规范化、管理科学化、工作标准化、宣传经常化，让“失 信成本”远远高于“守信成本”，让失信者承担相应的风险。

从本质来讲，医疗保障诚信缺失属于违约操作。在市场经济运作中，当违 约效益高于守约效益，有不少经济主体往往被利益驱使而选择违约操作。而我国 现行的法制体制仅仅以补偿损失来处罚违约行为，对毁约者或违约者缺少威慑力。

鉴于此，在设计医疗保障制度改革过程中，应该建立相应的体制机制来倡导诚信 经营，并对诚信缺失的单位或个人予以严厉处罚，弘扬正气，运用法律武器为医 疗保障制度正常运行保驾护航。