乳腺癌患者围手术期猝死的临床分析及护理_乳腺癌围手术期的护理

乳腺癌患者围手术期猝死的临床分析及护理

1 临床资料 例1，女，45岁，因左乳无痛性肿物1个月入院。查体：患者一般情况良好， 左乳外上象限可触及一个肿物，大小为2 cm×3 cm、质地硬、边界不清、活动差， 同侧腋下未触及肿大淋巴结。入院后查血常规、肝功能、胸部x线检查、心电图 和腹部b型超声（b超）均正常，经针吸细胞学检查确诊为乳腺癌。既往史：3年 前患心肌炎，目前无症状。www.133229.COm于2001年12月26日上午行左乳癌改 良根治术，术后第1天16∶20下床去厕所小便时突然晕倒，测心率56 次/min、血 压0 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）、双侧瞳孔缩小、口唇紫绀，经积极抢救无效 死亡。

例2，女，64岁，因右乳无痛性肿物8个月收治入院。查体：患者一般情况 良好，右乳外上象限可触及一个肿物大小为3 cm×3 cm、质地硬、边界不清、活 动差，同侧腋下未触及肿大的淋巴结。入院时测血压130/95 mm hg。入院后查血 常规、肝功能、胸部x线检查透正常。心电图示：窦性心律、心肌缺血。心功能 报告心输出量减低。既往史：高血压病史17年。诊断为乳腺癌，于2004年12月2 日6上午行右乳癌根治术，2005年1月6日出院上电梯时突然晕厥、抽搐、意识丧 失、大小便失禁，测血压154/106 mm hg，心率110次/min，经抢救无效死亡。

例3，女，75岁，因左乳无痛性肿物2个月收治入院。查体：患者一般情况良好，左乳内上象限可触及一个肿物大小为2.5 cm×3.0 cm、质地硬。入院后查血 常规、肝功能、胸部x线检查正常、d  二聚体增高。心电图示：窦性心律、正常 心电图。肺功能报告：外周气道阻力中度增高，肺顺应性中度减低。诊断为乳腺 癌，于2006年10月19日上午行左乳癌改良根治术，术后第2天下午下床去厕所小 便后自觉头晕，心慌，测血压80/40 mm hg，随后意识消失，经心肺复苏处理偶 有心跳，但不能坚持，且瞳孔散大，血压0 mm hg，呼吸未恢复，经抢救无效死 亡。

2 临床分析 2.1 直接死亡原因 第1例患者为乳腺癌改良根治术后1 d，第1次下床活动或排尿排便时， 突感头痛、头晕、胸闷、视物模糊、继而意识不清、口吐白沫、面色发绀、呼吸 心跳停止。第2例为术后第13天出院回家上电梯时突然晕倒猝死，考虑为肺梗死。

第3例为手术第一天后下床上厕所时晕倒，心跳停止、血压为0 mm hg，考虑为急 性心肌梗死。可见突发心肺事件是乳腺癌围手术期猝死的主要原因。本组3例因 家属不同意尸检而未能最终明确死因。

2.2 猝死的诱因 诱发猝死的因素较多，首先手术是明确的诱发因素，其次是患者既往 有高血压、高血脂、高年龄、冠心病、恶性肿瘤等病史。乳腺癌患者围手术期精 神紧张、排便用力、饱餐饱饮、术中、术后心肌缺血、缺氧、可造成心肌耗氧量 增加，引起心肌氧供和氧耗失衡，加重心肌缺血缺氧，导致心电不稳定，形成“损 伤电流”，易发生室颤而猝死。情绪激动可导致交感神经活性增加、儿茶酚胺大 量释放、引起室颤阈值降低、易发生室颤。高度精神紧张、长期卧床和术后应用 止血药等是潜在的诱发因素［5］。乳腺癌患者术后活动少，血流缓慢，血液淤 滞，术后血液处于高凝状态。手术致血管壁损伤、脂肪脱落后容易在血管壁上形 成血栓，长时间卧床后突然下床活动，使已形成的静脉血栓脱落、随血液循环栓 塞肺动脉及其分支，形成肺栓塞。口服大量的孕激素可以导致动静脉血栓形成， 而诱发心肌梗死或肺栓塞等，因此也是诱发猝死的一个不可忽视的原因。

3 护理体会 3.1 加强责任心，严密观察病情术后对患者的心率、心律、血压、血氧饱和度等全面监护，经常巡视、 仔细观察患者病情，及时发现和治疗潜在的恶性心律失常，减少猝死的发生。对 活动时突然出现脑缺氧的症状，突感头痛、头晕、晕厥、胸闷、视物模糊，突发 性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛症状， 要高度重视。晕厥是肺栓塞较常见症状，常提示病情危重［6］。

3.2 加强术后护理，做好健康宣教 患者住院期间，护士根据患者的病情及时进行健康宣教，与主管医生 一起向患者家属及本人详细介绍病因、病情、当前存在的危险因素及可能的诱发 因素等。指导患者保持情绪稳定，合理饮食，保持大便通畅，活动适度，饮食起 居应有家属陪伴等。术后3 d内病死率最高，危险性最大［7］，尤其是50岁以上 的老年人和有心血管疾病的患者。为了减少术后卧床时间过长的并发症，如下肢 静脉血栓形成。可在床上适当的活动，下床之前应在床边适当活动，循序渐进逐 渐增加活动范围和活动量。患者卧床3～4 d后，首次下床活动、第1次大便时， 蹲或坐时间不易过长，大便干燥时，可给灌肠或开塞露处理，以解除便秘。避免 蹲或坐姿挤压股静脉，突然站立后诱发栓子脱落，而致肺栓塞。

3.3 给予家属心理支持，减少纠纷发生 猝死是难以预料的悲剧性事件，因此猝死对患者的家属是一个沉痛的 打击，心理创伤巨大。护士应给患者家属以心理支持和人文关怀，安慰患者家属， 尽力帮助解决一些实际困难［8］。尽早评估患者的病情，对危重患者做好临终 关怀，尤其做好家属的工作，讲解预后，使家属心理有所准备，取得理解及配合， 以减少纠纷的发生［9］，如果经过努力救治患者死亡，那么家属也会给予医生 护理人员理解，这一点对维护和谐社会也有着重要意义。

传统观念中，乳腺癌手术因限于体表，不涉及体内脏器，围手术期猝死问 题不被人们接受。60%的癌症患者并发血液高凝状态（又名血栓前状态），血液 高凝状态的首位原因是恶性肿瘤［10］。对于乳腺癌患者手术创面大，术后血液 处于高凝状态，因此术后护理尤为重要。鼓励患者多饮水，多食水果、蔬菜，保 持大便通畅，早期活动下肢预防血栓的形成。护士在观察病情时一定要有预见性， 及时发现并详细记录。对高危人群，如突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、 心悸等症状，应高度警惕，及时行胸片、心电图、血气分析、多普勒超声检查， 必要时行ct 肺血管造影，做到早诊断、早治疗、减少病死率［7］。院内猝死20% ～28%，多见于欲起床、入睡后、更换体位、入厕、喂食水、情绪激动、用力排便等［11］，因此我们应引起重视，做好健康宣教和护理指导。