[临床妇产科中循证医学的应用论文（共2篇）] 循证医学论文

临床妇产科中循证医学的应用论文（共2篇）

它以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析 并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。这种被称为“21 世纪临床新思维”的医学模式不仅使临床医学的研究思路发生了巨大的转变，也 对传统临床医学教育产生了强烈的冲击，促使传统的经验医学教育模式向循证医 学教育模式转变——以问题为基础的自我教育、终身学习的临床医学教育模式。

在现代妇产科临床医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法势在必行。

1妇产科临床教学的现状及弊端 临床教学的目的是让医学生通过见习和实习将教科书中的理论知识得到 生动形象的感性认识以巩固所学知识，并进一步融会贯通，将其运用于临床实践、 培养独立工作能力，完成医学生向临床医生的转化。因此，临床教学质量的高低 与未来临床医疗水平的发展密切相关。目前的妇产科临床教学仍习惯于传统教学 模式，以经验教学为主。比如见习生的教学上，一般是根据教学大纲的要求，按 照教材的顺序和内容，以课堂教学为主，教师照本宣科，学生忙于记笔记，没有 充分思考、研究、探索的空间，养成被动接受现成知识的习惯，不善于发现问题、 提出问题，处理病例时根据自己的经验和直觉，听从专家的意见和权威参考书中 观点或根据基础医学理论进行推理，但临床经验不可避免存在一些非科学成分， 权威教科书也存在弊端。因此，传统临床教学的主要缺陷是：以灌输式教学方法 为主，强调教师的绝对权威，要求学生死记硬背，学生创新能力不够；
教学内容 陈旧，跟不上医学知识和技术的发展；
教学目的以传授医学知识为主，学生主动 学习和终身学习的意识不够。在传统教学模式的影响下，学生自信心不足，学习 的主观能动性下降，不愿主动思考问题，教与学不能互长，造成医学生在临床实 践中片面认识和掌握疾病的诊治知识，实际操作能力低下，难以独立承担临床工 作的局面。

另外，由于妇产科的特殊性，在临床教学实践中，难免会涉及患者隐私部 位的检査，这可能会给患者带来某些身心、社会等方面的负面影响。随着人们维权意识增强，患者逐渐意识到自己有权利可以正当拒绝医生将其作为临床教学对 象，而未征得患者同意就将其作为示教对象，很可能因无意中侵犯患者的权利而 受到投诉甚至牵涉到医疗法律纠纷中。所以，现在很多医院不让见实习生动手， 只允许其参观。但妇产科是一门实践技能突出的临床学科，这种趟尬的现状势必 会阻碍妇产科临床见实习教学的开展，不利于妇产科专业人才的培养。

2妇产科临床教学引入循证医学理念的必要性 循证妇产科学是现代妇产科发展的一个方向，其实妇产科学也是第一个受 益于循证医学的学科，1987年世界循证医学之父ArchieCochrane对氢化可的松治 疗先兆早产孕妇促进胎儿肺成熟的系统评价表明，其可使早产儿的死亡下降 30%-50%以后推广使用，挽救大批早产儿的生命。这充分展示了循证医学指导妇 产科临床决策的巨大作用：保证疗效，降低不必要医疗资源的消耗，提高效率。

妇产科是一门涉及多学科实践性较强的传统临床医学学科，进人21世纪， 现代妇产科学正面临前所未有的挑战。如：（1)面对产前诊断的高科技性、高不 确定性、髙风险性，如何开展产前诊断，推进胎儿医学的研究与发展；
（2）如 何正确选择恰当合适的分娩方式，减少不必要剖宫产术而带来的相关并发症，提 高产科质量；
(3)产前镇痛如何正确掌握方法、药物、剂量，保证母儿的安全可 靠，开展人性化的分娩；
(4)随着妇科内镜学的发展，如何将其与开腹手术及经 阴道手术相辅相成、取长补短，掌握适应证，避免并发症的发生；
（5)随着妇科 肿瘤学朝着微创化、人性化、个体化、多元化方向发展，如何确定肿瘤患者的合 理治疗方案提高其生活质量；
（6)如何对辅助生育技术实施严格管理使其造福不 孕患者的同时尽量减少并发症；
等等。面对这些日新月异的医疗实践及源源不断 产生的新医疗证据和观点，我们往往缺乏以患者为中心的、高质量的、大样本的 临床研究证据，且一线临床医生难以获取最佳最新研究证据，因此在临床妇产科 研究中推广循证医学显得尤为必要，临床医生只有通过深人实践循证医学才能节 省时间，迅速寻找最佳证据，掌握专业最新研究动态成果服务于医疗实践。因此， 我们也迫切需要将循证医学理念引入妇产科见实习教学中，让学生在掌握基础知 识技能的同时，学会创新应用，并在医疗实践中终身寻求最佳科学证据，迅速成 长为适应社会发展需要的高素质开拓创新型妇产科医学人才。

3妇产科临床见实习带教中循证医学的应用 循证医学是临床流行病学、现代信息学与临床医学的结晶。为了在临床教 学中成功实践循证医学教学，我们尝试通过以下途径和步骤尽快将循证医学理念引人妇产科见实习生临床教学中。

3.1提高带教老师对循证医学的认识和应用能力 教师是成功实践循证医学教育的关键，是实践循证医学的先行者。因此， 教师应尽快转变观念，努力掌握医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机 及流行病学等相关学科知识技能，从根本上自觉学习实践循证医学，掌握其思维 方法——即以问题为中心，解决临床实际问题为目的的思维模式，成为终身学习 的教育者。其次，教师自身要具备丰富的临床经验，并能通过循证为患者提供安 全、有效、经济、副作用和并发症少的最佳治疗方案，充分体现以人为本的敬业 精神，并以其为中心思想贯穿教学中，体现榜样作用。同时教师将循证到的证据 与教科书有机结合，利用网络教学收集典型病例、组织解剖图片、病理标本、各 种影像资料等，让学生接触到妇产科领域最先进的观念，使教学充满活力与新意， 培养学生的学习兴趣。通过在妇产科见实习阶段实施循证医学教学，将医学教育 和临床实践融为一体，使学生不仅掌握知识，更是获得终身学习的能力。

3.2在妇产科临床带教中实践循证医学教学3.2.1引导学生树立正确的学习 观，培养良好的职业道德循证医学的教育学习观讲究的是临床经验、技能和最佳 医疗证据三者的完美结合，前者是临床工作的基础，不可忽视。因此，在临床见 实习教学中，要引导学生树立正确的循证医学学习观，掌握扎实的临床基础知识 和娴熟的临床技能，积累丰富的临床经验，同时加强循证医学理念，在实践中实 施循证医学。

此外，进人临床见实习阶段，医学生开始直接面对病人，迈开行医生涯的 第一步，培养“一切为了病人”的良好高尚的职业道德是其日后成为一名优秀医生 的前提条件。循证医学强调以病人为中心，一切为了病人，尊重病人的价值和愿 望，体现了良好医德的基本要求。

3.2.2应用循证医学理念，培养学生临床诊断思维临床诊断思维能力的强弱 决定了一位医生诊治疾病水平的高低。医学生进人临床见实习后就开始在上级医 生带领指导下逐步熟悉临床工作，亲自参与病人的诊治，各级带教老师的职责在 于帮助他们完成理论联系实际的过程，不仅要注重基础知识与技能的培养，更要 注重临床思维能力的培养。

循证医学的基本步骤是：提出问题—查寻证据—分级评价证据—筛选证据 —应用证据。在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。我们应 用循证医学的理念，采取“病例学习”的方法，强调循证医疗和以问题为基础的自 我教育方式，充分调动学生的主动性和积极性以解决实际问题。

以下举例说明应用循证医学的原理和方法开展妇产科临床见实习教学。子 宫肌瘤是常见的妇科疾病，但其治疗方法因不同的病变部位、临床症状、患者意 愿而不同，可以随访观察、药物治疗、开腹或微创手术切除子宫或是肌瘤剥出等 等，因此如何帮助医学生掌握子宫肌瘤的治疗原则，选择不同病例的个性化治疗 方案成为临床妇产科教学中的难点。首先，我们将见实习同学以每4-5人一组分 成2-3小组进行讨论课，选择具有代表性的不同类型临床子宫肌瘤病例，由学生 亲自去接诊，完成病史采集-查体，提出初步诊断、鉴别诊断、确定诊断需要哪 些辅助检査、如何制定治疗方案、预后如何？然后带教老师与学生按照循证医学 各个环节，有目的、有计划进行系统训练，具体分以下几个步骤：
(1)根据病人的病史、体征、检查结果提出需解决的问题（包括有关疾病 的诊断、治疗、预后等方面)。针对患者病史体征考虑子宫肌瘤引起的月经改变， 但是否为同一类型的子宫肌瘤，分别要和哪些疾病鉴别，是否都有手术指征，需 进一步行哪些辅助检查。

(2)根据提出的问题查询现有最佳临床研究证据。上述病例通过妇科B超、 血常规、血生化、凝血功能、性激素系列等检查后明确其中1例为子宫黏膜下肌 瘤，另1例为子宫肌壁间肌瘤，并排除了子宫内膜病变、凝血功能异常和内分泌 功能失调导致的月经增多。根据上述资料及基础理论学习可以知道2例疾病都需 要手术治疗，但具体手术方式要结合患者的年龄、生育要求、肌瘤部位、手术技 能水平、随访条件、经济能力（微创手术费用可能更高、且对手术者手术设备都 有相应的要求），因此还要和患者进一步的沟通，医疗组讨论决定。

(3)评价研究证据的真实性、临床重要性。综合2例患者的病例特点、初步 诊断、治疗方案，然后让学生自己动手检索，看我们的诊断依据是否充分，治疗 方案是否合理，国内外关于子宫肌瘤有哪些不同治疗方案其评价如何，预后怎样。

(4)将现有的最佳研究证据应用于病人的诊断、治疗决策中。通过上述内 容的学习，加深学生对子宫肌瘤疾病的印象，然后带教老师和学生一同复习子宫 肌瘤的病因、临床表现、治疗方案，并对讨论病例制定具体的治疗方案，如对黏 膜下肌瘤者行宫腔镜下肌瘤摘除术，对子宫肌壁间肌瘤行腹腔镜下子宫次全切除 术。(5)疗效评价。追踪患者2年，嘱其定期复诊，制定随访计划，观察治疗效 果。

通过上述方法，可使学生拓展思维，激励学习兴趣并培养其主动学习的习 惯。

3.2.3培养科研意识和创新能力循证医学教育强调学生提出问题并找到自 己所需的临床研究资料，并运用循证医学的标准客观评价其正确性、实用性为临 床决策服务。因此，在临床教学中贯彻循证医学理念，不仅能培养学生的文献检 索能力、锻炼其文献分析能力，还能扩展知识面，在临床实践中不断寻找、发现、 解决问题，为其今后科研意识和创新能力的培养打下良好的基础。

4目前国内妇产科临床教学中开展循证医学教学的困境 4.1循证医学本身的局限性 循证医学最可靠的证据是随机化、双盲、控制大样本的研究结果，这就决 定了它必然忽视具体病例的个体变异，并不是所有病情资料都可以找到可靠的推 荐治疗方法。另外，循证医学方法只能得到接近“正确”的结论，而不是唯一或肯 定正确的结论，一些文献的方法可能存在一定的问题。因此，如果盲目崇拜循证 医学，治疗过程中同样会存在偏差。

4.2对循证医学认识不足 循证医学是一门新兴学科，许多妇产科临床教师与医生对其了解甚微，并 缺乏必须的循证医学训练与实践，以致研究的设计实施欠规范，研究质量不高。

部分妇产科临床教师与医生在临床教学中重推理和个人经验，轻证据和客观事实 的固有观念尚难改变，对临床证据视而不见，不予利用。

4.3人力资源及资金设备不足 开展循证医学针对一项课题需要查阅大量文献资料，制定临床对比研究， 并对资料进行统计处理，是一项集体合作项目，需要人力与资金设备的支持。这 也就限制了其在基层医院的开展。

尽管我国循证医学在妇产科领域应用才刚刚起步，尚面临巨大挑战，但却 是临床医学发展的必然趋势，它也为现代医学教育提供了一种新的模式。在临床妇产科教学中实施循证医学教学，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能 的方法技巧，在医疗决策中将现有最佳证据融人临床判断中，将会极大提高疾病 的诊治水平，促进临床妇产科更好发展与完善，这也是21世纪妇产科学临床教学 的发展方向。

作者：严育宏1，2，徐峰2(1.温州医学院，浙江温州325000；
2.温州医学 院附属定理临床学院，浙江温州325000) 第2篇：临床妇产科医学中数字医学的应用 数字医学（digitalmedicine)作为信息技术与医学科技的多学科交叉新领域， 兴起于上世纪末，一般认为其发展需经历可视性、物理性、功能性和智能性4个 阶段，而目前尚主要处于可视性及物理性的初级阶段。尽管近年来，数字医学在 数字医学影像技术、数字解剖学、医学信息管理与传输技术、各种数字化诊断及 可视化三维仿真手术系统等领域有了很大的发展，但是在临床上运用较好的仍主 要集中在神经外科、骨科及肝胆外科等学科。数字医学在妇产科领域的研究起步 相对较晚，结合目前国内外的发展情况来看，大多数研究仍主要集中在对医学图 像的三维重建及可视化的初级研究阶段。

1数字医学研究方法应用基础研究进展 医学图像的三维重建及可视化是数字医学发展的初级阶段，但同时也是数 字医学发展的基础。其实所谓三维重建或可视化简而言之就是一种利用计算机技 术将数字化的二维图像进行处理而得到数字化三维模型的形态学研究方法3。显 然，数字化二维图像的获取以及数字化三维模型的构建是其两大关键步骤。因此， 如何获取高质量的医学数字化二维图像和简便准确地构建出数字化的三维模型 是目前数字医学研究的重点及热点。具体在妇产科领域主要表现在以下几个方面。

1.1数字人技术在妇产科中的应用基础研究20世纪90年代初美国首先提出 并实施的“虚拟人（数字人）计划”(visiblehumanproject，VHP)是数字医学发展中 的重要里程碑性事件。其通过对尸体标本的薄层铣切而获得数字化的二维人体解 剖数据，继而通过计算机三维重建实现人体数据的三维可视化3。随后韩国及中 国也分别独立地获取了各自的国人数字人数据集。2004年瑞士Bajka等4首次利用 美国女性数字人数据集对女性盆腔数字化三维解剖进行了初步的探讨，但由于数 据上的缺陷，其仅构建了包括骨盆、盆底肌肉、子宫、直肠等在内的部分女性盆 腔数字化模型。2005年国内单锦露等5利用中国女性数字人数据集进一步构建了子宫、卵巢、膀胱、输尿管、直肠、盆底肌肉以及部分盆腔动脉血管（髂外动脉、 髂内动脉及其部分初级分支）等的数字化三维模型。2011年陈春林等首次获取了 独立的人子宫铣切数据集，从而将数字人技术更进一步的引入到了妇产科学的研 究中。目前世界上报道的女性数字人数据集仅6套，尽管其存在彩色、薄层以及 直观等优点，但是由于采集难度大、重建困难以及只能提供某些解剖学共性等原 因，较大地限制了其在妇产科数字医学中的广泛运用。

1.2血管铸型技术在妇产科中的应用基础研究血管铸型技术是一种研究人 体动静脉血管网的好方法，已在人体多个部位得到了广泛地运用。近年来，其与 CT薄层扫描重建技术的结合，更进一步丰富了其在人体血管网研究中的范畴。

2008年Ding等6利用羧甲基纤维素/氧化铅填充剂对3例正常成年女尸进行灌注后， 通过CT扫描及Mimics三维重建技术对其盆腔动脉血管网进行了构建。尽管其显 示了较为丰富的盆腔动脉血管网，但对于细小的子宫内部动脉血管网等显示欠佳。

2009年Chen等7在其前期动物实验的基础上，结合血管铸型技术和CT薄层扫描重 建技术，首次报道了人正常子宫动脉血管网数字化三维模型的构建。其后又进一 步构建了离体宫颈癌子宫动脉血管网及正常子宫静脉血管网的数字化三维模型8。

该方法不仅保留了传统血管铸型技术的精细性，更进一步实现了血管网铸型标本 的三维数字化，是一种对离体标本血管网进行精细数字化解剖学研究等的好方法。

但由于标本获取困难，暂无法广泛推广运用。

1.3CT技术在妇产科中的应用基础研究CT作为目前临床常用的检查方法， 其数字化的二维图像获取相对容易，同时随着CT设备、成像技术以及相关重建 软件的改进，其在数字医学中已扮演着越来越重要的角色。由于骨盆及增强后的 动脉血管在CT扫描时呈明显的高密度影，因此女性骨盆及盆腔动脉血管网是目 前研究的热点及重点3。尽管早在1982年就有学者利用CT进行骨盆测量并指导临 床，旦直至2003年法国学者Balleyguier等才首次报道了基于CT扫描的女性骨盆三 维重建。2009年德国学者Len-hard等首次对骨盆X线测量、CT传统二维测量和CT 三维重建测量3种方法进行了对比分析，其研究表明CT三维重建测量的准确性明 显高于前两者。其在随后的研究中结合临床运用进一步证实了骨盆CT三维重建 测量的高精准性9。2010年刘萍等也介绍了一种简便的利用CT数据集进行女性骨 盆三维精确测量的好方法，为女性骨盆的精细研究提供了新的思路及方法。

在盆腔动脉血管网的研究方面，2006年高成杰等利用16层螺旋CT的自带 重建软件对成人（未分男女）盆腔动脉血管网进行了初步的构建。但其研究主要 集中在CT扫描方法的探讨，且由于扫描设备等因素的限制，构建的动脉血管网形态欠佳。2011年陈春林等基于双源CT血管成像技术，利用Mimics软件成功地 构建了在体女性盆腔动脉血管网的数字化三维模型。其构建的模型不仅可以清楚 地显示盆腔的各级动脉分支，而且显示了子宫动脉上行支、下行支等细小分支血 管，进一步简化及深化了临床在体女性盆腔动脉血管网的数字化三维模型研究。

而各种妇产科相关疾病动脉血管网数字化三维模型的构建及运用是目前研究的 难点及热点。

1.4MRI技术在妇产科中的应用基础研究MRI由于具有较高的软组织分辨 率，不仅是目前临床上女性盆腔常用的检查方法，也是盆底肌肉等软组织的重要 研究方法。2005年dAulignac等利用MRI数据集成功地构建了肛提肌的数字化三维 模型，为模拟分娩后盆底损伤以及产伤的防治提供了参考。2006年Rubod等在动 物实验的基础上，进一步利用MRI数据集建立了女性盆腔的生物力学模型，并认 为可以利用该模型分析盆腔内部相关脏器的生物力学特点，从而为盆腔脏器脱垂 的盆腔静力学客观评估以及各种治疗手术方式的选择提供标准。2007年Hoyte等 利用MRI数据集重建了1例健康未产妇的盆底组织，并进一步借助该三维模型分 析了与分娩相关的盆底解剖结构，探讨了临床评估盆腔功能的方法以及经阴道分 娩后盆底结构的改变。而2007年Otcenasek等则进一步利用MRI数据集构建了健康 未产妇与因分娩导致耻骨直肠肌撕裂产妇的盆腔模型。通过这两种模型之间的对 比，其描述了耻骨直肠肌撕裂后闭孔内肌的三维改变，为正常和病理状态下的女 性盆腔解剖提供了新的认识。国内吴龙等也于2009年利用MRI数据集对骨盆、肛 提肌、闭孔内肌、膀胱、尿道、阴道和直肠等女性盆腔结构进行了三维构建，但 在骨盆及盆底肌肉等的建构上尚存在一定的缺陷，有待进一步改进。

此外，随着MRI成像序列等的改进，也有学者利用MRI数据集对在体女性 盆腔动脉血管网数字化三维模型的构建进行了有益的探索。2008年Naguib等利用 MRI扫描三维重建血管成像技术对拟行子宫动脉栓塞术 （uterinearteryembolizationUAE)患者的盆腔动脉血管网进行了成功的构建，并重 点观察对比了与UAE插管密切相关的髂内动脉分支情况，发现具有很高的符合率。

其在随后的研究中进一步利用MRI构建的盆腔动脉血管网数字化三维模型准确 地计算了显示子宫动脉起源的最佳球管倾斜角度，并据此直接指导UAE术中子宫 动脉的插管，证实该法较传统的方法存在明显的优势。而Mori等则于2010年进一 步利用非增强MRI血管成像技术（无需注射MR造影剂）成功地构建了拟行UAE 治疗的子宫肌瘤患者的盆腔动脉血管网，并发现与术中直接动脉造影相比具有很 高的一致性。然而尽管利用MRI数据集构建的盆腔动脉血管网可以较好的显示髂 内动脉、子宫动脉等与UAE密切相关的粗大血管，但是对于更加细小的子宫及子宫病变（如子宫肌瘤等）的动脉血管网，目前尚无成功构建的报道，尚需进一步 研究。

1.5组织病理学技术在妇产科中的应用基础研究进展基于组织病理学技术 的三维重建是一种新的数字医学研究方法，其可以构建出神经等更为精细组织的 数字化三维模型，目前相关研究报道相对较少。2005年Karam等通过免疫组织化 学染色标记，成功地构建了支配女性胎儿尿道括约肌的神经数字化三维模型，不 仅为理解该神经的起源、性质提供了新的解剖学视角，也为尿失禁的治疗提供了 参考。2011年Moszkowicz等通过对女性胚胎连续切片的组织学及免疫组织化学染 色，成功地构建了支配阴蒂的神经数字化三维模型，从而对支配女性阴蒂的自主 神经及躯体神经进行了精确地定位，为保留神经功能的外科技术提供了解剖学指 导。

2数字医学临床运用的应用基础研究进展 随着数字医学技术的发展以及人们对数字医学概念的逐渐认识和理解，数 字医学在临床上的运用也日益广泛，并涉及到了疾病的发病机制、诊断及治疗等 多个方面。如女性盆底肌肉及神经的数字化三维模型的构建，不仅为相关疾病的 理解提供了视角及思路，同时伴随着相关生物力学等技术的运用，为疾病发病机 制的研究等也提供了新的手段。2009年Chen等利用MRI数据集成功地构建了女性 阴道前壁相关支撑结构的数字化三维模型，并通过分析指出女性膀胱膨出与肛提 肌受损、腹腔压力增高以及阴道周围组织薄弱相关，进一步解释了盆底功能障碍 性疾病的发病原因及相关盆底修复手术的治疗机制。而早在2002年Chen等就利用 MRI数据集计算了宫颈癌患者的肿瘤体积，并通过对比随访发现，在评估预后方 面，肿瘤体积明显优于单一肿瘤径线，从而证实了肿瘤三维重建测量的可行性及 必要性。而现已有较多关于基于三维重建技术对宫颈癌进行模拟放疗以及直接指 导适形调强放疗的研究报道。不少研究也都证实，术前对盆腔动脉血管网行三维 重建并据此直接指导UAE的实施，不仅可以提高手术的成功率，而且可以明显地 减少患者术中的X线剂量、曝光时间及造影剂剂量。此外，基于各种数据集构建 的女性盆腔数字化三维模型不仅可以提供三维立体的视角，而且可以以不同的颜 色区分显示不同的组织结构，更加方便了对复杂盆腔结构的观察及理解。更重要 的是，其还能进行任意角度的旋转，可以在同一模型中进行无数次的重复观察分 析，从而大大简化了妇产科医师的培训过程。

3不足与展望数字医学作为一个新兴的多学科交叉领域，涉及较多的学科技术，并且存 在一定的自身特点，因此学习过程相对困难。此外，数字医学还包括手术导航技 术、微创外科技术、个性化人器官技术、三维影像诊断技术以及病人临床信息的 数字化管理等诸多方面，且均与传统的临床医学理论、技术操作、业务流程等有 许多不同，需要进行多个观念的转变。加之其在妇产科中的运用时间较短，因此 被广大学者们充分认识并接受尚需一个过程。

然而，尽管我国的数字医学发展起步相对较晚，但已显现出了快速发展之 势，可以预言，数字医学的研究和运用在不久的时期内将会掀起新的高潮。同时 也相信不久的将来，随着计算机技术、物理学、医疗仪器设备技术等科技的发展 与融合，数字医学将逐步向物理性及功能性阶段完善，从而能更好的为妇产科服 务，成为广大妇产科工作者们的重要辅助手段之一。

作者：欧阳振波，陈春林