【关键词】 宫腔镜插管;甲氨蝶呤;
输卵管妊娠 输卵管妊娠约占异位妊娠的95%。近年发生率呈逐渐上升趋势[1]。输 卵管妊娠一旦破裂,患者往往出现内出血、休克等征象,甚至危及生命。故如何 早期诊治输卵管妊娠,保留输卵管功能,越来越受到临床医生的重视。我们自2006 年以来,观察治疗了20例未破裂型输卵管妊娠行宫腔镜下插管注射mtx的病例, 收到了良好的效果,现总结如下。
1 资料与方法 1 1 一般资料 我院自2006年10月至2008年11月共收治输卵管妊娠未破 裂型患者20例,年龄19~36岁,平均(30 25±3 25)岁,停经时间30~62天, 平均(45 25±4 65)天。wWw.133229.COm所有病例均经临床症状、体征、血 β-hcg测定及彩超明确诊断为输卵管妊娠。
1 2 治疗方法 1 2 1 治疗的适应证 (1)无药物治疗的禁忌证;
(2)输卵管妊娠未 发生破裂和流产;
(3)输卵管妊娠包块直径≤4 cm;
(4)血β-hcg<2 000 iu;
(5) 无明显内出血征象。按上述标准我们选取病例20例,彩超检查无盆腔积液,输卵 管包块直径0 5~4 0 cm,治疗前血β-hcg均值(1 384±190)iu(460~2 299 iu), 用药前做血常规、凝血试验、肝肾功能检查均未发现明显异常。详细告知有治疗 失败而转手术的可能。
1 2 2 用药方法 选用国产xg-5宫腔镜,镜体外径4 5 mm。患者取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道及宫颈,仔细检查子宫位置、大小,扩张宫颈至 5 5号扩张器,以生理盐水作为膨宫液,膨宫后,在直视下全方位观察宫内情况, 寻找患侧输卵管开口,开口显示后将导管插入患侧输卵管,先行美蓝通液,注入 5 ml,观察患侧输卵管是否通畅,如通畅,则注入mtx 50 mg加注射用水2 ml,保 留导管,5 min后取出,如不通,改行宫旁注射。随后观察患者自觉症状、生命 体征、有无内出血情况等,隔日测定血β-hcg,如下降≥15%,改为5~7天测一次, 如下降缓慢,3天测一次。3天后同时行超声检查,1周后复查血常规、肝肾功能, 如腹痛不剧2周后再复查超声。
2 结果 20例患者中,18例患者插管顺利,2例插管推注美蓝时阻力大,改行宫旁 注射mtx 50 mg,动态监测血β-hcg,渐降至正常。18例中的14例患者经一次注射 mtx 50 mg,隔日复查血β-hcg,均下降15%以上,后定期动态监测,逐渐下降至 正常值,自然转经。1例经一次注射mtx后,隔日复查血β-hcg下降30%,于第20 天时血β-hcg复升,行二次宫腔镜下插管注射mtx 50 mg。注药顺利,继续监测, 血β-hcg渐降至正常,恢复正常月经。以上患者治疗监测过程中,有3例患者偶有 轻度恶心,无呕吐,10例病人下腹部轻微坠胀不适,阴道流血渐多,同月经量或 多于月经量。其余病人无明显不适反应。1例患者治疗无效,血β-hcg持续升高, 自最初的460 iu渐升至990 iu,患者自动转院,随访转外院予以天花粉保守治疗成 功。2例患者在保守治疗过程中,出现腹痛、内出血征象,经超声检查证实有内 出血情况,转腹腔镜手术,恢复良好。所有患者综合以上结果,该方法总治愈率 为75%。
3 讨论 mtx是临床上最常用的也是最有效的治疗输卵管妊娠的药物。它能抑制四 氢叶酸生成而干扰dna合成,使滋养细胞分裂受阻,胚胎发育停止而死亡。临床 最常用的方法为mtx肌肉注射,常用剂量为50mg/m2,用药4~7天,如血β-hcg下 降<15%或继续升高,第7天给予第二次同量药物肌注[2]。
本资料应用mtx直接注入患侧输卵管,使附着输卵管壁的绒毛变性、坏死, 可获得迅速的杀胚作用,以防止绒毛继续生长穿破输卵管壁引起内出血。因为是 局部一次性应用,故不良反应也较传统肌注方法少。
采用本法治疗的关键在于严格选择输卵管妊娠未破裂型病例,血β-hcg<2000 μg/l,附件包块直径≤4 cm的病例,临床观察相对安全。因为血β-hcg水平反 映了滋养细胞增殖的活跃程度,所以定期测定血β-hcg水平,是动态监测最重要 的内容。结合其他文献资料,对于血β-hcg>2 000 μg/l,包块直径4 cm,超声提 示囊内胚胎有原始心管搏动的,保守治疗成功的几率会明显减小。由此可见,孕 周大、附件包块直径>4 cm,血β-hcg>2 000 μg/l者,药物治疗易失败[1],应慎 用或不用。
本组用药后3天内进行超声监测,以期动态观察异位妊娠包块是否增大及 囊内胚芽情况。超声监测既可了解妊娠包块的情况,又可了解子宫直肠陷窝的液 体情况,以估计内出血量。宫腔镜下介入插管注射mtx可以将药物直接注入异位 妊娠包块附近,药物作用快,能使异位妊娠组织溶解而不需要手术,避免了因手 术造成的瘢痕及黏连,对要求保留生育能力的患者是比较理想的疗法。然而本方 法因设备及技术要求较高,不宜为基层广泛应用。
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