[德国医院质量管理的新思维]什么是医院质量管理

德国医院质量管理的新思维

德国医院根据其规模的大小，设立行政院长、医疗院长院管理培训， 医疗院长通常由资深医生担任，护理院长由经过护理专业培训或有临床护理工作 经历的护士担任，并且都要求经过强化的医院管理培训。同时，医院管理培训经 历也是各科室负责人的任职必要条件。行政院长为医院的最高领导者，与医疗院 长和护理院长组成医院的领导决策层。

德国医院于1999年开始试行全面质量管理模式。医院在内部设立质量 管理专员，并成立质量管理委员会，每年还主动邀请外部的质量管理部门来评估 医院的质量管理工作绩效。全面质量管理的基本工作方法是PDCA循环工作法。

医院通过不断修改制定更高的工作标准和更好的管理流程，使医院的管理质量处 在持续的改进中。政府推动、法律保障、质量评审认证机构、医疗保险公司等社会监督 体系¥专业的领导决策层和科室管理人、专职的质量管理专员、质量管理委员会， 这些构成了德国医院的质量管理保证体系。

2.德国医院质量管理新思维 2.1平衡计分卡 平衡计分卡（TheBalancedScorecard,BSC)最初是一种绩效管理的工具， 它将企业战略目标逐层分解转化为各种具体的相互平衡的绩效考核指标体系，并 对这些指标的实现状况进行不同时段的考核，从而为企业战略目标的完成建立起 可靠的执行基础。随着管理思维的改变和信息技术的发展，BSC已不再仅仅是企 业的绩效管理工具，很多政府机构和公共卫生组织也开始应用BSC来进行绩效管 理、质量控制和战略管理。

信息化管理是医院提高管理质量和效率的有效方法之一。医院实现信 息化管理之后，会伴随产生海量的数据，但并不是所有的数据都对医院的管理质 量有着重要的影响。管理者没有精力，也不需要去关注所有的数据。如何在海量 数据中找到与医院目标的实现和管理质量的提高有重大关联的数据信息，这是医 院管理者们关心的问题。在德国汉堡的国防医院，质量控制部门就是采用BSC的 方法来解决这个问题的。

根据每一年医院的目标和战略，医院的领导决策层和管理层会在一起 进行讨论，选取关键数据指标纳入到BSC报表中，并制定相应的数据评价标准进 行全年监控。关键数据指标主要包括4个方面：管理运行、财务情况、患者情况 和人力资源。最近医院也在考虑纳人持续改进项目的数据指标。在BSC报表中，每一项关键数据指标都有红、黄、绿3个数据标准区 间。当实际数据落人红色区间，数据项单元格显示红色，表示出现问题，需要针 对该指标进行调查，查找原因，制定改进方案，并迅速执行以解决问题；
黄色表 示一般情况，待观察；
绿色表示运行良好。加人有颜色区分的标准，使BSC报表 看起来一目了然，这样管理者易于掌握实际情况并发现问题。这比单纯的数据查 看和比较更有助于管理，而且这些关键数据指标都是与当年医院的目标和战略密 切相关的，因此对于关键数据指标的监控，实际上是对医院目标和战略的监控， 使医院保持向目标前进，并能及时发现并解决问题。

在汉堡国防医院，BSC报表每月生成一次。负责运营控制和医疗控制 的两位副主管分别收集相关的各部门的具体数据，结合其他部门数据，如财务部 上报的数据，汇总成全院的BSC数据报表。BSC报表是有层级的，从各个部门的 关键数据，到医院整体的BSC报表，使大家保持队形，朝同一个方向前进。当数 据项红色示警，发现问题时，质量控制部门的负责人会到出现问题的部门去调查 实际情况和问题出现的原因，然后与部门负责人和相关的管理部门进行沟通，提 出建议和解决方案。在解决问题的过程中，沟通是极其重要的，部门负责人的配 合也很重要。在沟通不畅或负责人不配合的情况下，需要医院的最高决策人进行 协调。

汉堡国防医院质量控制部门的负责人Busche先生建议，根据他的实践 经验，BSC报表最好以百人为单位，中国的综合性大医院由于规模大，可以以部 门为单位（如内科、外科等）来进行BSC管理，最终汇总成全院的BSC报表，部 门与医院的关键数据指标应该相同，即目标一致。

BSC于2000年被引人我国医院管理中，对其研究主要集中在绩效评价 和薪酬制度的设计等方面，成功的案例不多，没有充分发挥BSC在医院管理中的 作用，但很多医院的管理者还在不断地对BSC进行理论研究以及实践和尝试。

2.2持续改进流程持续改进流程（KontinuieriicherVerbesserungsprozess,KVP)是一个源于 日本的管理概念，它所描述的是一个稳定持续改进的流程，机构内所有的部门和 所有的员工都被包含在这个流程内。根据KVP的原理，通向成功的道路不是通过 改革一蹴而就的，而是通过对生产流程不断的持续性改进和完善才能达到的。

德国的KVP管理中心在5个国防医院中均设有专门的KVP管理专员， 来负责KVP项目的管理和推广。KVP项目依托于医院的内部网站，隶属于医院任 何机构的个人或团队以及在后备培训期间的候补人员，均可参加KVP项目，提出 KVP建议。提交KVP建议时不使用个人姓名，而是使用个人代码，只有KVP管理 专员知道个人代码背后的个人或团队，这在一定程度上保证了后期审核的公平性。

(1) KVP的目标是：改进医院的工作效率和管理效率；
改善现有资金 和资源的投人和使用；
减少医院内部和外部的薄弱环节；
通过营造积极的气氛和 共同进步的可能性，提高员工的满意度。

(2) KVP项目流程：个人或团队填写电子版或纸制的KVP表格；
提交 KVP建议给管理专员；
管理专员初步判断是否属于KVP建议(KVP建议有严格的 准人标准）；
如果不属于KVP建议，专员会将建议驳回；
如果属于KVP建议，专 员会到对应的部门进行调查，综合部门负责人和专家组的意见，判断KVP建议是 否可行；
如果可行，专员将KVP建议上报，经KVP管理中心审核认证后，给提出 建议的个人或团队颁发证书，并给予一定的物质或金钱奖励（最高奖励达25000 欧元;最后实施KVP建议。

(3) KVP建议的内容必须包括：现有的实际情况和存在的问题、清晰 明确的问题解决方案、建议执行后的期望改进的结果。KVP建议还应该包括建立 在节约资源基础上的可实行的提议，提议中最好包含相关的成本预算，以便于对 KVP建议进行判断和评价。KVP项目的实现主要基于网络平台和全员的参与，员 工可以在医院内部的网站上査看所有的KVP建议信息，以及KVP建议的采纳或驳 回状态。2.3 关键事件报告系统 关键事件报告系统（CriticalIncidentReportingSystem,CIRS)是一种用于 提高病人安全度的系统工具，最初应用于工程领域，如飞行安全，2004年德国开 始将该系统应用于医疗卫生领域。

尽管医学在不断地发展，先进的治疗技术和药品不断地被发明，我们 仍然很难避免一些药物的副作用、组织管理和流程上的失误以及个人的疏忽和无 知给患者安全带来的威胁。然而惩罚事故责任人的方法并不能改善这种状况。更 好的方式是抓住这些错误带来的机会，从错误中学习，提高病人的安全度。

CIHS是将“近似错误”（未造成实际损害的失误或错误性操作）当成 真正的错误来看待，在经过cms标准进行评分和分析后，明确“近似错误”的潜在 危险性，提前预防，避免对患者造成真正的损害。CIRS要想发挥其功能和作用 一方面需要医院的全体职工对CIRS背后的意义和目标有所了解，并且参与其 中；
另一方面要求一个不同寻常的文化环境。如果在医院里，犯错误通常被认为 是个人的失败和耻辱，就不会有人愿意谈论错误。CIRS的文化是完全不同的， 它不是追究“谁”造成了错误，而是追究“什么”造成了错误。

CIRS的理论基础是瑞士奶酪原理。根据奶酪原理，每一片奶酪都代 表一个防止损伤的安全屏障，奶酪上的空洞代表每一个操作环节可能产生的失误 或技术上存在的缺陷。系统的安全屏障是由许多片奶酪叠加而成的，奶酪上的空 洞纵横交错，防止损害事件的发生。但是当叠放在一起的若干片奶酪上的空洞形 成完全串联的关系时，系统的安全屏障就会被完全渗透，表明安全事故或质量事 故必将发生。