浅谈中国医学伦理学与生命伦理学发展研究之一|医学伦理学发展到生命伦理学

浅谈中国医学伦理学与生命伦理学发展研究之一

过去风华 正茂的青年，今天巳成为学科栋梁，担当大任、继写新 章。所以，在 庆祝中国医学伦理学与生命伦理学研究30 周年活动中设立终身成就奖、学科突 出贡献奖、学科建 设奖《中国医学伦理学》杂志卓越贡献奖、优秀著作奖、 优 秀论文奖，对这30年艰辛奋斗的学者及成果进行表 彰，这一活动举行之后，各 方普遍反映颇佳。

医学伦理学、生命伦理学何以有如此强大的吸引 力和生命力？竟能 得到如此众多学者的青睐和如此迅 速的发展？在筹备庆祝中国医学伦理学与生 命伦理学 研究30周年活动的两年间，笔者系统翻阅、学习了我 国医学伦理学的 有关文献资料和标志性著作。众多的 观点、事实使我们萌发了 一个认识：医学 伦理学、生命 伦理学在卫生事业中居于基础性和战略性地位。吴孟 超院士在给 庆祝中国医学伦理学与生命伦理学研究 30周年大会暨中国生命伦理学发展研讨 会的贺信中 说“医学伦理学与生命伦理学在医疗卫生事业和人民 健康事业中居 于基础性、战略性的地位，它事关我国医 疗卫生事业全局。[1]吴院士的这一论 断，更加明确、坚 定了我们的这一认识。

1 医学的使命与目标：医学伦理学、生命伦理学在医 疗卫生事业中基础性 与战略性地位的本体之源 医学的使命是维护生命、支持生命、促进生命健康。医学的本体是人的生 命。人的生命是医学得以存 在的最终依据，人类不断提高生命质量的需要是促 进 医学发展的不竭动力，人的生命存在状态显现了医学 发展水平，为人的生命 服务是医学的终极目的。作为 医学的本体，人的生命的意义具有至高无上性和无条 件性。医学实践，即与疾病和疫情抗衡与斗争的生命 实践，其直接目标是 服从和服务于人的生命健康和生 命需求。虽然医学发展经历了古代原始巫术、 近代生 物医学和现代社会医学多重范式的转换与变革，但是 医学服务于生命的 初衷与本质并没有变。医学的精髓 是对人的生命本体的同情、尊重、仁爱与体 恤，是对人 的生命健康的维护，是对人各种生命需求的满足，它服 务于人的躯 体和心理，服务于人从出生到临终的生命 全过程，甚至服务于人从生前到身后 的“超生命全程”。

对生命的敬爱与呵护是医学的全部。生命之托，重于 泰山。

正是与人的生命息息相关，才使得医学实践不 同于一般的生产实践。

医学实践是一种德性实践。医学的德性，是医学 的本质之一，从历 史上看，我国传统中医思想明确提出 “医乃仁术“普救含灵”。现存最早的中医文 献著作 《黄帝内经》即言“告之以其败，语之以其善，导之以 其所便，开之以 其所苦。虽有无道之人，恶有不听者 乎’《内经•灵枢》）阐释了医者对病人应 满怀同情 与仁爱之心，尊重与珍爱病人的生命。晋代医师杨泉 之作《医论》更 是对从医者提出了明确的道德要求， “夫医者，非仁爱之士不可托也;非聪明答 理不能任也；

非廉洁淳良不可信也”。古代中医广泛渗透着博施济 众、普同一 等的伦理思想。唐代孙思邈在《千金方•大 医精诚》中要求医生，“若有疾厄来 求救者，不得问其贵 贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆 如 至亲之想。”明代陈实功在《医家五戒十要》第一戒 中即指出“凡病家大小贫富 人等，请观者便可往之，勿 得迟延厌弃，欲往而不往，平为平易。”古代西方医 学亦 同样蕴涵着善意的本源和德性的要求。希波克拉底时 代的开业医生要遵守 一定的职业戒律，《希波克拉底誓 言》指出，‘我之唯一目的，为病家谋幸福， 并检点吾身， 不做各种害人及恶劣行为，尤不做诱奸之事……我认 为应守秘密 者，我愿保守秘密。”近代，医学虽以科学的 姿态呈现在人们面前，但它不仅仅 是一门科学。医疗 实践必须以生物医学为其坚实的基础，这是医学的科 学属性;
然而，医学的对象不是孤立的生物个体而是具 有社会属性的人，这是医学的人 文伦理本质。美国著 名的医学教科书《西氏内科学》将现代医学定义为：
“医 学是一门需要博学的人道职业。医学“致力于借 助任何有效的方法实现预防和治 疗疾病的目的，并隐 含地为人们的幸福承担义务。”[2]诚如杜治政前辈所 说， 医学的道德性，是医学固有的，是医学内在的，是医学的本性。[3]医学的道德 本性决定了医学伦理学、生命伦理学 在医疗卫生事业中具有基础性地位。然而 医学目的的 不断深化与发展，也向医学伦理学、生命伦理学提出了 不断转变伦 理思想的以适应医学发展和社会发展的要 求。在传统的以“治愈疾病’、“阻止死亡，，为目的的观 念下，医疗资源被大量用于消灭疾病、征服死亡；
然而 却造 成了严重的资源浪费和分配不公，且大多数人未 能得到基本的医疗保障。1992 年由丹尼尔•拉汉领导 的哈斯廷斯中心正式提出了重新考虑医学目的的命 题。

经过研究和多次国际会议，1996年，由14国参与 拟定的《医学的目的:确定新的 优先战略》报告，提出了 现代医学的四个目的：预防疾病和损伤，促进和维持 健 康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦；
照料和治愈有病 者，照料那些不能治愈 者;避免早死，追求安详死亡。[4] 现代医学的目的有效地遏制了医疗资源的浪费， 实现 医学发展的可持续性和医疗的可及性。同时，也推动 着医学伦理核心思想 由追逐生命延伸转变为实现医疗 的公平与公正。

2 医疗卫生事业公益性：医学伦理学、生命伦理学在 医疗卫生事业中基础 性与战略性地位的社会之基 “公益”（Public Welfare)是一个西方舶来词汇，它 相对于“一个人之私利、 私益而言”，社会公众追求公共 利益（卫生、救济等福利事业）的活动和共同善 的向 往。[5]公益性着眼于社会公众的共同利益，旨在满足社 会的整体利益和 价值需求，是以人类幸福为终极价值 目标的价值体系与行为机制。公益性是社 会公共事业 的核心价值。医疗卫生事业同教育、环保一样同属于 社会公益性事 业。这是因为：健康权是人的基本权利， 健康需求是人的基本需求。健康，尤 其是群体健康直 接关涉到社会的安定与发展。医疗卫生事业不单是对 单个人的 医疗服务和医疗保障，是个体的生命遭遇和 生命救赎，更是一种全民性和社会 性的生命救助和医 疗实践活动，全民性和社会性是医疗卫生事业的基本 特性。

医疗卫生事业作为公益性事业，其目的不是为 了谋求利益、获得利润，而是为 了造福于他人、社会乃 至整个人类，是从生物、心理、社会等多方面满足人类 需 求，为人类社会生存和发展创造各种条件，不断提高 人民的健康水平。因此， 对医疗卫生事业的评价，并不 是看其所能产生的经济利润与经济价值，而是看 它对 人与社会的发展所具有的价值，看它在预防与治疗疾 病和提高人民的健康 素质方面的价值。医疗卫生事业 特有的公益性质决定了维护和实现医疗活动的 公平公 正，应当始终作为贯穿我国卫生事业改革与发展全过 程的基本伦理价值 取向。然而，在现实的医疗实践活动中，却存在着公益性 缺位或公益性式微的 严重现象。特别是现代性背景下 经济主义的膨胀，M医疗卫生事业的盈利性逐 步取代 了公益性。这种盈利性其深层根源是医学资本的主体 化。7]所谓资本主 体化，就是指医疗服务以追求资本为 目的，将利润当作主体目标来追求。医学 资本的主体 化运作把医学引人了歧途，给医学发展带来了众多消 极影响。其最直接的表现就是医疗资源的分配不公和 过度医疗。资本的趋利本性，使得一些 富裕阶层和特 权阶层能够享受到优越的健康保健服务，而一些贫困 人群却无钱 医治普通的疾病。另外，医学资本的主体 化动作，还导致了欺诈性医疗不道德 行为，对基本医疗 和初级保健的挤压，对预防与公共卫生的忽视，对高额 医疗 费用的催化等。

回归公益性是当今医疗卫生事业的价值呼唤，是 医学伦理学不容推 辞的道德责任。公益性的核心价值 是实现医疗卫生事业的公平与公正。卫生事 业的公平 与公正主要是指卫生资源在不同地区、不同人群中分 配的合理化以及 人们享受基本服务方面的合理性。

1998年，在阿拉木图召开的“面向21世纪的初 级卫生 保健”会议即强调指出：卫生健康应保证增强公平性等 “人人健康”的价 值观。实现这一价值观念就必须按照 医学伦理原则去制定和实施卫生政策、分 配卫生资源 与规划区域卫生，使人人享有法律承认的卫生保健的 权利，并且按 照社会公平原则去实现这个权利。医学 伦理在这里起着价值选择、促进社会公 正与合理的作 用。

3 国内外医改的成败得失：医学伦理学、生命伦理学 在医疗卫生事业中基 础性与战略性地位的实践之维 20世纪80年代，我国由计划经济向市场经济转化 的过程中，原有的计划 经济时代的医疗卫生体系失去 了其制度基础，市场机制逐步被引人医疗卫生行 业。

随着经济利益诱导作用的不断强化，盈利越来越成为 医疗机构和医务人员 的主动追求，医疗机构逐渐转变 为以利润为导向的市场主体。8]在市场机制主 导下， “看病难“看病贵’、“高消耗’、“低医保”等一系列医 疗问题相继涌现，使 我国卫生事业的绩效下降，最终导 致了 “非典”这样的卫生危机。[9]表明了我国 以市场为 主导的医疗卫生体制改革的不成功。2009年3月《关 于深化医药卫生 体制改革的意见》（以下简称《意见》） 和《2009 -2011年深化医药卫生体制改 革实施方案》 的正式出台，体现了公平正义的伦理价值观。实施短 短几年来， 取得了举世瞩目的成绩。

自20世纪30年代的经济大危机以来，美国医疗 的高费用低效率使美国卫生服务与医疗保障体制的改 革开始成为了美国社会长盛不衰的热门话题， 每年人 一 16 一 均7000美元的高额医疗卫生费用并没有使美国成为 世界上健 康指标最高的国家。据联合国的有关数据， 日本人人均寿命大约83岁，居世界 第一位，而美国人 均寿命78.3岁，居第36位。而当其他国家在婴儿死 亡率方面 不断提高国际排名时，美国在这方面的排名 却在下降，婴儿死亡率最低的是新 加坡，日本、瑞典、挪 威等国家，这些国家的婴儿死亡率都低于千分之3. 5， 仅 是美国的一半。

究其原因，是因为美国没有建立公平可及的由国 家主导的国家医疗 保障体系，而是通过由市场主导的 商业保险来解决居民的医疗需求。

面对医改的成败得失我们必须从伦理的角度提供 辩护，只有这样才 能冲破医改的重重障碍，真正实现医 疗卫生事业的公益性回归。美国医改充分 体现了社会 制度弊端对于医疗卫生事业发展的迟滞，市场崇拜和 有限政府是美 国深人肌髓的意识和传统。[10]而过去二 十多年来的我国医疗改革，总体设计 从一开始便定位 为经济体制问题，缺少道德坚守和伦理辩护。殊不知， “单纯 的利润动机同社会经济的总体效益，同社会价值 是有冲突的；
同人道主义是有 冲突的；
同文艺复兴以来 的人文传统，同中国几千年追求公平的传统，同社会 主 义的核心价值是冲突的；
同共同富裕的目标是冲突 的。” “一个社会需要追 求的不应当是如何让利润动机 凌驾于所有社会价值和社会目标之上，而是如何 让利 润冲动在符合社会价值和社会选择的框架中运 作。” [11]国内外医改的得 失成败告诉我们：在医改过程 中，医学伦理不但不可缺席，而且其基本原则也 是医改 的指导原则之一；
否则就无法保证医改价值取向的正 确性，致使问题丛 生、事倍功半。医疗卫生事业本身包 含的伦理道德属性也决定未来改革的方向 和目标不能 违背人道主义和伦理精神而丧失公益性、丢掉公平 性。[12] 4“德源资产” “道德资本”医学伦理学、生命伦理 学在医疗卫生事业中基础性与 战略性地位的现实之需 随着社会主义市场经济的不断发展成熟，道德因 素在经济发展中的作用 日益显现。道德作为资产或资 本范畴，正逐步受到学者们的关注与重视。早在1998年，李恩昌在医学伦理学研究中就提出 了 “德源资产”的概 念，指出“医德医风对于医疗单位 和医务人员来说，绝不再是空洞的口号和说教， 而是能 增强其活力和竞争力，给其以实际收益的实实在在的 无形资产。如果要 给这种无形资产一个概念的话，是 否可把其称为‘德源资产’ ？’ [13]德源资产是 一种无形 资产，它是建立在经济基础上的意识形态。14]2000年，王小锡将道德 作为资本提出，道德资本是 指“道德投人生产并增进社会财富的能力，是能带来 利润和效益的道德理念及其行为，’[15];
“是投人经济运 行过程，以传统习俗、 内心信念、社会舆论为主要手段， 能够有助于带来剩余价值或创新价值，从而 实现经济 物品保值增殖的一切伦理价值符号。道德资本是一种 投人经济过程中 促使经济物品保值、增殖的特殊生产要素。”[16]道德作为一种资产或资本，并没 有亵渎道德 的高尚境界和完美形态，而是充分体现和回应了道德 的社会价值属 性。它回答了伦理学存在的现实价值与 意义，即“不关注现实问题，不讲求道德 的经济社会效 应，伦理学就失却了存在的理由，伦理学家也就没有必 要去做研 究了。”[17]在知识经济时代，人们巳经清醒地 认识到德源资产与道德资本对于 社会生产力的发展有 着积极的推动和促进作用。

医学伦理学作为“德源资产”或“道德资本”，是医 疗卫生事业不容忽 视的资产来源和资本结构，对于推 动和促进医疗卫生事业的发展具有重要的基 础性和战 略性地位。医学伦理学作为德源资产和道德资本，其 表达形式是复杂 的和多元的，除了传统的医德医风外， 还包括和谐的医患关系、有效的医际沟 通、规范的伦理 原则、正确的价值判断、合理的伦理选择等。今天我们 积极致 力于建设伦理委员会，进行伦理审查与伦理监 督，规范医疗科研行为，也是德 源资产和道德资本的另 一种表达方式。它确保了医疗产品和医学科研的质量 与 效益。医学伦理学作为一种资产，它能够使医疗单 位的物质资产和技术生产增 值，使医务人员自身价值 获得增值，提升其感染力和亲和力；
而作为一种资本， 它能够实现医学服务的保值与增值，确保医疗卫生事 业的可持续性。德源资产 和道德资本之所以可行，是 因为它符合医疗卫生事业的逻辑起点一公益性，18] 没有向善的价值导向和价值目的，医疗卫生事业就缺 失了其道德根基，演化为 一般的商品生产和商品交换。

著名经济学家厉以宁也说‘效率实际上有两个基 础，一个物质技术基 础，一个是道德基础。”他进一步 说:对于管理者来说，这种区分的意义在哪里？常规效 率是物质技术基础提供的，超常规效率来自效率的道 德基础。19]以上 论述足以证明，医学伦理学、生命伦理学在医 疗卫生事业中居于基础性、战略 性地位，医学伦理学和 生命伦理学学科是医学和医疗卫生事业学科中的基础 性、 全局性学科。