医院管理工作实施方案

一、指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，紧密结合保持共产党员先进性教育活动，围绕“以病人为中心、以质量为核心”这一主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院以“质量、安全、服务、费用”为主要内容的管理制度，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、总体目标

以病人为中心，以提高医疗服务为主题，端正办院方向，明确办院宗旨；规范诊疗行为，确保医疗安全，改善服务态度，提高医疗质量；严格财务管理，控制医疗费用；端正行业作风，树立医院形象，创建百姓满意医院。

三、组织机构（略）

四、重点内容

(一)增强卫生法制观念，依法管理、依法执业

1、增强卫生法制意识：全院医务人员要认真学习严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，尤其是《医疗事故处理条例》，依法依规执业，医院严格按照《医疗机构执业许可证》批准登记许可执业地点、诊疗科目、诊疗范围执业，杜绝超许可登记的诊疗科目、范围执业，杜绝聘请非卫生技术人员从事诊疗活动或非医师行医，杜绝执业医师跨类别、跨专业执业。

2、严格医疗服务要素的准入审批，医务科、护理部按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》的要求，对从业人员和新开展的医疗服务项目进行严格审批，并按规定向上级行政主管部门申报，各科室开展新技术、新项目必须报医务科审核批准，从而切实把好医疗服务要素的准入点。

(二)以保证和巩固基础医疗护理质量为重点，提高医疗质量、保障医疗安全。

1、修正、完善医院各类人员岗位职责，并组织学习，使全体医务人员对各自的岗位职责和责任明确了解、熟悉，并能在各自工作岗位认真履行职责。

2、完善医院的质量控制体系，强化医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识，严格按照自控、科控、院控三级管理，环节质量与终末质量控制相结合，定期开展医疗质量、医疗安全检查、讲评、通报并落实整改措施，提高医疗质量，保证医疗安全。

3、健全并落实医院各项规章制度、医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、病历书写规范与管理制度等。

4、严格按照《医疗事故处理条例》的要求，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制，落实非正常医疗问题报告制度。对每一起纠纷或投诉有登记、有处理、有反馈。

各科室要认真落实医院制订的医疗事故防范预案和处理预案，有效减少和控制医疗事故和医疗纠纷的发生。

5、按照有关临床医疗质量控制与评价标准的要求，加强医院重要部门的质量管理，尤其是医院急诊科质量管理。要根据急诊科质量控制的标准，落实各项急诊工作制度和管理规范，实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、健全护理管理体系，合理配备护理人力。落实基础护理和危重病人护理，强化护理安全管理，严格执行分级护理制度、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度以及护理文书书写规范与护理技术操作规程等。

7、坚持因病施治，做到合理检查、合理用药。杜绝重复检查，避免生化检查“套餐”，严格高值耗材使用报告、审批和患者签字制度，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用原则，严禁滥用抗生素。

8、加强检验科质量管理，严格各种检验操作规程，重视临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

9、加强临床用血管理，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强医院输血科建设，保证临床用血安全有效。

(三)落实人性化服务措施，构建和谐医患关系。

1、牢固树立“以人为本、病人为中心”的服务理念，坚持“病人第一”、“服务第一”、“质量第一”，改善服务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

2、优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医。增加服务窗口，缩短病人等候时间，克服“三长一短”现象。缩短各项检查预约暨出具报告时间，放射科、B超室、心电图室均要求门诊病人1小时内出具报告。院内会诊暨转科要及时、便捷、方便病人。

3、医院门诊、急诊和住院部各科室标识规范、清楚、醒目，环境和设施清洁、舒适、温馨，为病人提供良好的便民服务，导诊咨询台亲切周到；设立饮水设施。

4、落实首问负责制，建立并完善医患沟通制度，加强与病人的交流

(四)加强财务管理，控制医疗成本。

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，严禁医院科室设立账外账、“小金库”。

2、规范医院经济活动决策机制和程序，重大项目经集体研究后，按程序报批，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

3、严格实行医院内部成本核算制度，对引进大型医疗设备，严格执行卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强市场预测和调研，提高利用率。加强药品、材料、设备等物资的管理，努力降低医疗成本和药品、材料消耗。

4、制定科学的经济管理方案和收入分配办法。杜绝将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；严禁对药品、仪器检查、生化检验及其他特殊检查等实行“开单提成”；严禁将药品高值耗材收入列入科室业务收入。

(五)规范医药收费行为，降低病人医药费用。

1、严格执行国家规定药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和超标收费、重复收费。

2、完善医疗服务收费制度，公开收费项目和标准，建立医疗收费公示制、查询制、费用清单制、药品明码标价，提高收费透明度。

3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时受理、调查、处理患者对违规收费的投诉，并认真制定、严格执行违规收费处理措施。

4、及时向卫生行政部门提供医院门诊人次费用、住院病人床日费用、单病种费用等相关信息。

(六)加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风。

1、强化全心全意为人民服务意识，弘扬救死扶伤人道主义精神，及时表彰医德高尚、服务优良、医术精湛、自觉抑制行业不正之风的先进典型。

2、结合保持共产党员先进性教育活动，加强职业道德、职业纪律、职业责任教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚。

3、严格执行《卫生部关于加强卫生行业行风建设的意见》和《卫生部关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案》；严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠。

4、严禁医院和医务人员接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣，与每一位医、技、护、药人员签订责任任状；严禁医院使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

五、实施步骤

(一)第一阶段：动员部署阶段(2005年6月)http://www.yytv.com.cn版权所有

1、各科室分别成立组织机构：各科室成立以科主任、护士长为核心的领导小组，具体负责本科室“管理年”活动的组织、实施、资料汇总、保存等工作。

2、制定实施方案：各科室要根据《县人民医院“医院管理年”活动方案》的统一部署，结合本科室实际，制定参与医院管理年活动的具体措施，措施的内容要具体，各阶段的任务和目标要明确，可操作性强，于7月21日前交医务科。

3、组织宣传发动：首先召开全院医院管理年活动动员大会，各小组再分片组织科主任、护士长、全体医生、全体护士、全体医技人员、行政后勤人员学习《管理年活动实施方案》、《医院管理评价指南(试行)》，做到全院干部职工明确开展医院管理年活动的目的、意义、内容和要求。同时，利用新闻报刊广播电视、网络信息对外大力宣传，住院大楼悬挂条幅、各科室信息栏宣传，以打造强大的宣传声势，营造良好的舆论氛围。

第二阶段：组织实施阶段(2005年6月－11月)

1、自查自纠：各科室要紧紧围绕“质量、安全、服务和费用”等医院管理年的核心工作及《县人民医院“医院管理年”活动实施方案》全面、客观地分析科室管理的现状，每月定期召开科周会、质量讲评会，提出问题、分析问题，重点整改，认真展开自查自纠，各科室必须有记录可查。

2、重点整改：各科室要针对在自查自纠中发现的突出问题，制定切实可行的整改措施和整改方案，落实整改责任，各级医务人员要强化“三基”训练，夯实基础，确保整改取得实效。

3、督导检查：各职能科室对医院管理年活动履行组织、指导监督和检查的职能。

第三阶段：总结完善阶段(2005年12月)

1、开展全面总结：各科室在此阶段要对全年工作进行回头看，认真开展全面总结，写出总结汇报材料，各职能部门按照省卫生厅下发的《省医院管理年活动评价标准》，对医院管理年活动实施情况进行全面检查综合评价，对综合评价的情况进行进行全院讲评，通报和信息反馈，对发现的突出问题，进行整改，落实整改责任，进一步修订和完善各项医疗规章制度，诊疗规范、医疗工作程序和医疗服务流程以及各项管理措施。

2、组织接受验收：管理年活动办公室各小组整理资料，写出总结汇报材料，接受市卫生局及省卫生厅的检查。

3、召开总结大会：待省卫生厅及市卫生局对我院管理年活动情况进行全面抽检评价后，召开全院医院管理年活动总结表彰大会，对在医院管理年活动中表现突出的优秀部门和个人给予表彰和奖励，对好的经验、先进典型进行大力宣传和推介。