肿瘤性天疱疮 直肠癌合并副肿瘤性天疱疮1例

直肠癌合并副肿瘤性天疱疮1例

1 病例资料 患者，女，76岁，主因“排便困难4周伴粘液血便2周”门诊以“直肠肿物”于 2006年6月22日入院。入院查体：全身皮肤可见融合性红斑，伴水疱、糜烂，口 腔及口唇粘膜可见糜烂、溃疡、出血，腹形平，未见胃肠形及蠕动波。腹软，无 压痛，未及明确肿物，肠鸣音活跃4次/分，肛门指诊可及质硬肿物，指套血染。

实验室检查：白细胞6.8×109/l，中性粒细胞68.9%，血红蛋白113g/l，总蛋白64.6g/l， 白蛋白36g/l，cea 14.26μg/l，ca19  9 124ku/l，胸片：双肺未见异常。腹部b超：
肝、胆、胰、脾与双肾未见异常。皮肤活检：直接免疫荧光显示棘细胞间和基底 膜带有igg和c3沉积。结肠镜检查：直肠肠腔内可见环绕1/2肠腔不规则肿物，粘 膜破溃，活检病理报告：高分化腺癌。WWW.133229.cOM至此，该患者诊断为 直肠癌合并副肿瘤性天疱疮，给予激素与免疫抑制剂治疗后皮肤损害有所缓解， 粘膜损害改善，未行手术治疗， 8个月后死于肿瘤广泛转移。

2 讨论 副肿瘤性天疱疮表现为[1]：粘膜糜烂和多形性皮损；
组织病理示棘层松 解，角质形成细胞坏死及真皮表皮交界处致密单个核细胞浸润；
直接免疫荧光示 igg 和（或）c3 在表皮细胞间和（或）基底膜带沉积；
血清内存在针对多种上 皮的自身抗体；
免疫沉淀可测到与多种上皮蛋白抗原反应的自身抗体。

pnp的发病机制可能与体液免疫应答有关[3]：肿瘤抗原与表皮蛋白具有分 子相似性，机体抗肿瘤的免疫反应与正常表皮抗原发生交叉反应。

其他可能机 制包括初次免疫应答或炎性过程导致组织损伤，使不为t或b细胞识别的蛋白组织 成分“暴露”于免疫系统，导致继发性免疫应答。pnp临床表现呈多器官性，常见症状为难治性口腔炎，口腔及口唇粘膜糜 烂、溃疡、出血。

患者可有多处较重的粘膜损害，可累及支气管、食管、肠道 和外阴等粘膜。另一突出表现为疼痛性、糜烂性眼结膜炎。皮损广泛，呈多形性， 常见为融合性红斑，伴水疱、糜烂和结痂，也可有丘疹鳞屑性损害及多形红斑的 靶形损害。

皮损组织病理示棘层松解，松解可发生在基底细胞层上或棘细胞上层， 形 成表皮内疱。基底细胞液化变性、真皮浅层较为致密的以淋巴细胞为主的炎性细 胞浸润，表皮内有散在坏死角质形成细胞[4]。直接免疫荧光显示棘细胞间和基 底膜带有igg和c3沉积。

间接免疫荧光则可以在患者血清检测出能够结合于棘细 胞间和基底膜带的igg抗体。免疫印迹或免疫沉淀方法检测pnp病人血清中自身抗 体可以帮助确诊。约2/3pnp病例皮损发生在已有肿瘤的患者，1/3病例的肿瘤在皮 肤粘膜病出现后才检测到。因此对怀疑为pnp的患者都应该进行胸部、腹部及盆 腔ct扫描结合增强扫描以发现潜在肿瘤。

pnp的治疗包括两方面[5]：对肿瘤的治疗和对自身免疫反应的治疗。对于 castleman病和胸腺瘤等良性肿瘤，如果能够切除肿瘤，皮肤损害可在6～18个月 后明显改善或完全消除，90%病人循环抗体滴度明显下降。对于恶性肿瘤的病例， 针对肿瘤的治疗通常不能影响疾病的活动性，至今仍没有一种确切有效的治疗。

通常皮肤损害对治疗的反应比粘膜损害要好。大多数治疗自身免疫性大疱性疾病 的药物亦可治疗pnp。但是多数恶性肿瘤患者呈进行性发展，在诊断的1个月到2 年内死于合并症，本例患者应用地塞米松和环磷酰胺冲击治疗，然后用低剂量环 磷酰胺口服治疗，皮肤损害部分缓解，粘膜损害改善，但未行手术治疗，生存8 个月。