临床医学人文：困境与出路:临床医学出路

临床医学人文：困境与出路

1 .临床医学人文的困境与原因 在很多人心中，医学人文关怀只是一份理想的职业 姿态，一种美好的情 愫，一场职业自新运动，一个反抗职 业傲慢、冷漠的温暖呼吁。既不具备扎实 的学理建构， 也无法成为行动逻辑，更谈不上内化成为一种职业人 格。无法根 植灵魂。于是，医学人文关怀的实践遭遇到 “叶公好龙”式的尴尬境遇，需要我 们花气力去理顺人文 关怀体系中的矛盾与困惑。

无需指责社会人文氛围，造成这种局面的根本原因是 医学人文关怀 的交叉与边缘定位，它本是一种职业服务， 却被当作“买_送_ ”的赠品，原因是 它既在技术(药物、手 术)外，又在技术中（谈话、抚慰），渗透、内化、融会 在技术服 务的流程与细节之中，最为核心的因素是人文关怀游离于 实证的科学 真理谱系，也无法归属于医疗技术规程。常常 被排斥在诊疗价值之外，或者勉 强承认其辅助价值。

无疑，人文关怀是技术后服务、价外服务，既是基础 服务，又是升 级服务、超值服务。既是世俗关爱，又是神 圣至爱。人文关怀是高端服务品质 的体现、服务人格的 外化。必须在行业内树立起对医疗高端服务品质、服务 人 格的关注与投入。在全人医学的价值谱系中，人文关 怀意义重大。技术服务着 眼于患病的躯体（病灶），是专 业知识的效能化、人文关怀着眼于蒙难的人， 直指心灵、 情感、意志，是苦难的救赎。随着一些资深临床学家的积极倡导和推进，医学人文 关怀意识在不 断复萌与回归 ，更多的医院管理者和中青 年临床医生逐渐加深了对医学人文关 怀的价值认同，形成 许多共识，譬如，医学人文关怀意识和制度安排是高端服 务 业的基本诉求，是患者顺应性、满意度、忠诚度的基石；
医 学人文关怀制度安 排是医院医疗风险防范的隔离带，是医 患冲突的减压阀。医患关系不再只是利 益共同体，还是情 感一道德共同体，价值共同体；
医学人文关怀能力是现代医 院竞争战略中的软实力与巧实力，是品牌竞争的致胜绝 招；
医学人文关怀效应 是医患双方技术、金钱崇拜的清醒 剂，是和谐医疗关系的润滑剂；
医学人文关 怀氛围是医生 职业尊严的保证，是医生职业幸福的内在源泉。

要从根本上纠正轻视临床医学人文的倾向，必须厘 清人文关怀与技 术服务的关系，一种特殊的关系，即互 洽性与互斥性并存。一方面，它是现代 医疗的两翼，两 个翅膀舞起来才能飞得高、飞得远；
另_方面，人文关怀与技术 服务之间存在互斥性，技术主义的中立、客观原 则与行动逻辑常常排斥情感、 意志的介入。高技术崇拜 意识滋生了人们对临床人文能力的鄙视与漠视。其次， 还要防止临床医学人文的过度技巧化倾向（技术思维惯 性），沟通就常常被定 格为技巧，沟通是一种人格，而非 一门技巧。嘴热心冷的沟通不是温暖人心的 人文关怀， 而是一份虚以委蛇。

要切实推进临床医学人文，需要化解各种推进瓶 颈。一是人文服务 的高端性、奢侈性（高代价、低支付悖 论），一般而言，人文关怀是医生良好 职业素养的冰山之 尖，其冰山底座是服务主体的高素质，包括同理心（同情 心）、 悲悯之心、敬畏之心，需要高洁服务人格的锻造。

二是人文关怀具有高代价特 征，包括无法定价的体面、 尊严，呼唤优雅的环境，优渥的供给，医患之间有 优裕的 交流、陪伴时光。能从容应对各种身心波澜。三是人文 关怀还具有计价、 定价、支付的模糊性，无法衡量支付与 收益，使得服务主体的高代价无法得到 补偿。四是当下 医生职业生活中稀缺的是从容性，过度饱和、过度忙碌 的医疗 境遇无法施展开来（鞭长屋窄）。医院陷入越忙 越乱、越忙越糟的怪圈。五是 缺乏规范化、操作化的人 文流程设计，以及人文评价的非标准化：服务对象感 受 的差异性（高落差），_部分服务对象高度敏感，另一部 分则相对麻木，评 价与回馈信息混乱。六是医疗服务主 体的高素质需要巨大的隐形投入，具备良好的身心灵训 练，能够开启心灵关爱的窗口，建构关爱的话题，具备强 大的人 格魅力，具有高超的人际抚慰能力。

很显然，仅仅从管理、制度及操作层面去认识临床 人文关怀的价值 是远远不够的，还需要从观念层面对其 哲学、伦理、思想史的价值基线进行深 入诠释，从而重新 审视医学的价值与张力，包括真相与真诚、真理与真谛， 知 识与信仰、知识增长与精神发育、科学与人学、技术与 人性、确立非技术手段 的价值权重，认识到语言的抚慰、 故事的启迪、观念的隐喻跟手术刀、药片一 样重要，有时 比它们更重要。认识到照顾比治疗重要，陪伴比救助重 要。治疗、 救助的窗口小而窄，照顾、陪伴的窗口大而 宽，医学无法包治百病，但可以通 过照顾、陪伴关爱百 人，情暖百家，安顿百魂。认识身一心一灵、知一情一 意、 救助一拯救一救赎（救渡）的递进关系，树立更高的 救治目标。让医患双方都 意识到医学人文关怀不仅只 是悲悯、怜爱，医疗关怀中仅有爱是不够的，要帮 助病患 确立新的生死观、疾苦观、医疗观，对疾苦、死亡心存敬 畏，坦然接纳， 对诊断、疗效合理期待，对医学、医院、医 生给予充分的尊重。

观念的更新也包括医生、护士的同理心与悲悯心的有 效培育，夯实 医患情感一道德共同体的基石，教导医生走 出短视与管状视野，风物长宜放眼 量，超越医患间利益共 同体的羁绊，跳出利一害、得一失的算计，走向是非、 清浊、Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34 ,No. 9A,Total No.484荣辱的价值 考量。通过舍来谋得，通过利他来实现利己。

通过有品质的伦理生活，帮助医 护人员重建职业神圣，培 育恻隐之心、羞耻心、敬畏心。认同生命的神秘与圣 洁，疾 病存在着难以揭示、解读的偶然性、或然性与不确定性。

大脑是一^个 灰箱，痛苦无法显影，灵性无法还原。

深究起来，孟子所言的“恻隐之心”是一种与生俱来 的悲悯意念，表 现为对于痛苦的不忍，但不是行动主义 的同情心（同理心），属于前同情阶段。

恻隐的归宿有 二 ：
一是穿越个体苦难的体验，情不自禁，抵达同情与共 情， 因此，没有经历过苦难的同情心是值得怀疑的。二 是计量利害与得失，克制不 忍，情已自禁，走向隐忍（意 志与苦难的冲撞，接纳淡漠，人性的麻木，良知 的遮蔽）， 甚至背弃恻隐、割舍人情与人性（情已遁形），走向残忍 (人性与苦难的冲撞，人性的异化，淡漠一冷漠一残忍）。

在当下，走向淡漠、冷漠， 继而导向残忍的机制有三：一 是社会道德整体下坠趋势的强大裏挟；
二是精神 生活的 荒芜，灵魂的麻木（魂飞魄散、失魂落魄）；
三是个体对忧 患、苦难的 本能逃避（软弱与自私）。在许多临床场合， 恻隐之心消逝于“真理”的锉刀之 下，磨灭于求真务实的 拉锯之中，恻隐的消失之日，就是冷漠的诞生之时。

恻隐何以磨灭？冷漠何以成为合理？客观主义、证 据主义、数学崇 拜、大样本崇拜等意识过度膨胀难辞其 咎，最终导致了理论化、精致化、建制 化的冷漠，冷漠是 客观、中立、循证的别称，理论性（还原论、统计学）让冷 漠 富有学术底气，建制化（循证思维模式）让冷漠有了制 度底气。其中，证据主 义对人类苦难的碾压与诘难首当 其冲，谁的疾苦、谁的苦难？还原成谁的症状， 谁的证 据？一切拿证据说话，若不可言说、不可测知，或不存 在、或只是幻象 的存在。苦难者抑或是诈病者。临床 上，一位主诉“悲痛欲绝“的失恋青年，就 被只认客观性 的医生指认为诈病者。

恰恰是对客观主义、证据主义的临床反思，孕育了 一位批判者、开 拓者——叙事医学。

2 叙事医学：医师领衔的临床人文突围 2001年1月，美国哥伦比亚大学长老会医院的丽塔• 卡蓉(Charon R.)在《内 科学年报》上发表“叙事医学:形式、 功能和伦理” 一文，首次提出叙事医学 （narrative medicine) 的概念。这篇文章带有明显的感性与体验的色彩，只是介 绍了她个人运用叙事写作理解患者，与患者一同找寻最佳 治疗方案的经历。并 述说了临床叙事写作的分类与功 能[2]。2001年10月，卡蓉又在《美国医学会杂 志》上发表 “叙事医学:共情、反思、职业和信任的模型” 一文。对叙事 医学做 出了定义:叙事医学在于建构临床医生的叙事能力 (具备叙事能力的医生开展的 诊疗活动即符合叙事医学的 范式），它是一种吸收、解释、回应故事和其他人 类困境的能 力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的 共情能力、 职业精神、亲和力（信任关系）和自我行为的反思，其核心是共情与反思[3]。叙事医学包含一定的先锋性，如果把医学视为当代 文化的一部分， 这不过是人文、社科领域认知变迁影响 下医学发生的叙事学转身。对于迷信客 观主义、证据主 义的人来说，叙事医学是革命性的，因为叙事医学将文 学虚拟， 虚构的方法与价值引入医学，挑战了实证主义 的传统，拓展了以求真务实为基 本诉求的坚硬的医学实 证价值。构成与循证医学的互补。

为何要引入文学（虚构）的价值？叙事医学进行了 辩护。其一是虚 中寓实，医学中，虚实并非孑然一身，截 然对立，生命的故事有虚（虚构）有 实（纪实），即使故事 是虚构的，但它给我们的感动与温暖是真实的，给我们 心 灵的抚慰是真实的，受伤的灵魂被救赎的境遇是真实 的，情感化、心灵化的医 疗祈求文学的介入，人的医学大 大超越了技术主义与实证主义的半径与尺幅。

其二是 丰富的临床意象与证据主义之间存在着“大脚小鞋”的 局促，技术的医学 排斥故事（虚构），也排斥了情感与灵 性。因此，临床思维中仅有实证是不够 的，移步到全人 医学的视野中，身一心一灵，知一情一意的认知半径才 更人性， 必须冲决实证主义的藩篱。

叙事医学意在寻求技术与人文互洽，将观察视域 与体验视域，科学 视域与人性视域，疾病关注与生命关 怀统一起来，强化知一情一意（信息、知 识、技术交流一 情感交融一意志交映），身一心一灵（躯体一心理一灵 魂）的 整体互动。叙事医学将大大丰富医学人文关怀的 内涵，引入情感的爱、心理的 疏导、抚慰、灵性的觉悟、安 顿。但人们在顺应与接纳死亡时，爱和抚慰是单 薄的， 需要意志与信仰的支撑。倡导情感、灵性关爱，不是临 床医学求真务实 信念的全面颠覆，而是生命特别时期、 医疗特别节点的反思与张望，此时开启 灵性空间，有益 于人性的理解与导入，在心灵深处与患者相遇，同时有 利于矫 正技术主义、拜金主义的偏失。

叙事医学剑指医学的现代性危机，随着慢性病时代 的来临，现代医 学（技术主义）从无所不能滑向力不从 心，技术、金钱无法抵达灵性与灵魂的 视域。方法学层 面，还原论屡遭质疑，情感、灵性的世界无法还原，数学 (统 计学）崇拜的消解，质性研究的兴起，证据主义受到 挑战：叙事医学的兴起，讲故事补充找证据，痛苦无法显 影。叙事医学还将医患冲突的反思推到新的伦 理高度， 医患之间必须缔结精神共同体、情感一道德共同体，而 非只是利益共 同体，医患之间应该入情一入理，气顺一 情投，继而神依一魂安，才能坦然承 受现代医学越来越 大的诊疗风险与代价。

在丽塔•卡蓉那里，叙事医学旨在从生活故事中寻 找疾苦与救疗的意 义，它重视人的情感、体验和主观诠 释，叙事的世界是一个富有人文关怀和情 感魅力的领 域。叙事内容再现叙事者的疾苦观、生死观、医疗观，是 叙事者信 念、思想、意图所建构的另一种真实。因此，叙 事医学必定超越/穿越客观主义 与证据主义，打通疾病 与疾苦，观察与体验，躯体与心灵的区隔。

叙事医学中所指的叙事方法包括精细的阅读（精 读，close reading) 与反思性写作(reflective writing)，由 此重新审视医学的四对基本关系：医生与患 者、医生与 同事（医生）、医生与社会、医生与本我（医生职业角色与 非职业 角色的自我）。目的是与病中的患者实现共情， 同时能不断地反思（批判性思 维）、优化医生的诊疗思 维、实现职业自省（涉及伦理、目的性思考），以这 种开放 的、自我省思的姿态来建构医生的伦理与精神生活[4]。

随后，阿瑟•克莱曼[]主张将疾病（disease)与疾痛 (illness)区分开来， 因为这是两个不同的世界，一个是 医生的世界，一个是病人的世界；
一个是被 观察、记录的 世界，一个是被体验、叙述的世界；
_个是寻找病因与病 理指标 的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历 的主观世界。借以批评当下的 临床路径，只有病，没有 人；
只有公共指征，没有个别镜像；
只有技术，没有 关爱；

只有证据，没有故事；
只有干预，没有敬畏；
只有告知，没 有沟通；
只 有救助，没有拯救（救渡）……叙事医学注重植根于临床，开辟了平行病历（parallel c h ar t)(后递延到平行决策）的双轨临床书写范式，以协 调技术与人文，医生决 策与患者感受的关系。推动医学 人文从观念倡导到制度安排，流程再造，使得 医学人文 不在漂浮，有了临床程式和评估指征。平行病历是卡蓉 在临床教学改 革实践中引入文学叙事的理念和方法，要 求医学生推行的床边叙事，为接诊的 患者书写一份与普 通病历迥异的人文病历。通过患者形形色色的疾苦叙 事走进 患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦体验、心 灵颠簸、生活境遇、社会地位抵达疾病的意义，打捞被技 术主义滤网丢失的生命温度，同时反思，修补医 学的价 值和功能[6]。从格式上看，它是临床工作中诊疗常规指 导下的标准病 历之外的关于患者生活境遇的“影子”病 历，是一段临床札记、临症笔记。要求 用非教科书、非技 术性语言来见证、书写患者（他者）的疾苦和体验，继而通 过 小组讨论来交换对患者(他者）疾苦的理解和自我诊疗 行为的反思。目的是训练 医学生的反思与批判性思维， 由此来强化以患者为中心、医者以慈悲为怀、治 疗与照顾 并重等职业精神（价值观）。卡蓉以临床医生熟知的形式 切入，将平 行病历作为临床医生每天的人文日课，可以从 中寻找新的感悟，了解患者病中 的情感变化，并表达对病 人与病魔抗争勇气的敬佩，纾解患者疾病中的孤独与 无 助，与患者探讨为何厄运总是降临在好人头上；
反省个人 行为中的羞愧之处， 表达对疾病的敬畏与谦卑。

疾病叙事的框架包括病史的拓展，从疾病发生史到 个人史、家族史、 社会生活史；
症状、病因的病理解读与 文化（世俗）解读；
治疗效果、疾病转 归与预后的医学判Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34,No. 9A,Total No. 484断与俗世判断，以及心理阴影，宿命认同；
对医院、医生、 医学的期许与接 纳；
疾苦观、生死观、医疗观的流露。疾 病叙事更深刻地揭示人在病中的痛与 苦，不局限于生理 层面，更加关注心理层面，尤其是各种情绪困扰，如病后 的 恐惧、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、沮丧、无助，以及 身体失能的沮丧与 自我接纳障碍，对治疗的信心，预后、 生命的不确定感，自我价值的丧失，罪 恶感滋生，久病对 生命意义的质疑，面对死亡的恐惧。病家社会及经济境 遇也 是叙事医学关注的焦点，如病后人际关系改变，逐 渐与朋友、同事、社会疏离， 社会角色退化、退缩；
病人长 期生病，爱情、婚姻、家庭都可能受到影响；
因 住院或长期 疗养而增加家庭经济负担，未来前途灰暗。疾病叙事的 步骤包括访 谈对象的病种、病情、病程阶段，心理开放性， 情绪稳定性，年龄、性别、教 育程度、宗教信仰的确认，访 谈提纲的拟定，详列提问线索，策略（开放式/ 封闭式，保 护性与自由式），接下来则是访谈的展开，文本的记录、修 饰、生 成，以及文本的阅读、讨论（集体分析与诠释）。其 文体与行文相对自由，既 可以是原始文本（对话/访谈）， 也可以是各种人称的叙事文本，可以是全景、 片段、单线 索/多因果、混沌、叙述型/夹述夹议型。其写作规范的选 择也很开 放，可以是完全自然主义、半自然主义，完全自 然情景、半自然情景，完全开 放式、半开放式的书写。平行病例的评价，主要考察该病历是否呈现出对人 物的洞察力，澄 清无意义或不能理解的东西，揭示了以 前没有观察到的联系；
是否表现了对人 物的一种感觉， 传达出与叙述者相遇之后的体验；
是否有助于开掘、理 解人物 的主观世界，观念与临床境遇、疾苦体验、生命困 境的投射。是否加深对人物 命运的同情、共情或移情性 理解；
是否有力刻画出人物所处的社会和历史背景。

是 否阐明了相关事件、体验和境遇的原因和意义。语言是 否生动，文字是否有 启发性，是否能打动人。也可归纳 为“四有”标准，即有意思：思想的颗粒、情 感的纽结、反 思的建构；
有意味：故事的流畅、文字的优美、意象的疏 朗；
有 意蕴：生命中隐喻、哲理、智慧的发现；
有意义：生 命、疾苦、健康、医疗观 念的清与浊、偏与正、高与下[7]。

病历是疾病历史、疾病历程的简称，而疾病经历是 十分丰富的，有 不适，也有不安，有多层次（身一心一 灵）、多向度（生物、心理、社会、伦 理、法律）的疾病征象 和想象，但是我们将它只是定格在客观的、客体（对象 化 的他者）的生物学改变的描述层面，完全忽视主观的、主 体的、情感、行为、 心理、社会适应方面的变化，形成对疾 病全貌的遮蔽、歪曲。当下的标准病历 其实是一份不完 整病历，只会将诊疗思维引向单纯生物学模式。循证医 学是应 用临床流行病学方法对标准病历所关注（选择） 的生物学向度的证据（指标） 体系进行延展与优化，包括 大样本比较、甄别的学术化、科学化程序，目的是 克服经 验主义的干扰，虽然也重视患者的（主体）感受，但在实Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol.34 ,No.9A,Total No.484施过程中，依然是数学思维、对 象化思维主导。

电子病历制度的推行，带来了临床信息采集程序 (齐一化）与医疗文 书的标准化（格式化），实现了信息的 充分共享。节约了临床医生的时间，减 少了因为个体书 写能力差异带来的文档落差。但标准病历带来对疾病 个性与患 者特征的隐匿化，“我”的疾病变成“我们”的疾 病。写病历沦为粘贴病历（简单 修改个别要素）。电子 书写一旦沦为无书写，整齐划一的病历没有多少有价值 的 内容，许多项目的资讯缺乏亲历的临床问诊和体检基 础，没有文字书写一思考 的身心过程，造成思维浅印记。

平行病历旨在挑战程式化书写，倡导个体体验 书写，我 手写我见，我手写我感，我手写我思，倡导个性化书写， _人_病历，绝对不会千人一面。倡导独家观察、独立 思考、独到写作，临床印痕深刻，反 思、创新感悟丛生。

平行病历以及所倡导的反思性写作，隐含着对当前 如曰中天的循证 医学的不恭、挑战，甚至反叛。无疑，循 证医学强调医学认知的理性、实证特 征，忽视诊疗过程 中病患的独特性，如个人信仰、文化、观念差异、情感、行 为 稳定性造成的发病差异，本质上在维护“医生为中心” 的诊疗模式，无法摆脱生 物医学模式的钳制，而是将这 种模式推举到更加精致的、更加程序化的高度。

毫无疑 问，平行病历在观念上与循证医学构成了对立的情势， 一端秉持医生为 中心，一端秉持病人为中心；
一端是讲 故事，一端是找证据，故事不是证据， 更不是实证化的证 据，是多余的主观“呓语”。在循证医学的价值谱系里， 平行 病历没有意义，只有反意义。反意义（挑战者姿态） 恰恰是叙事医学追求的人 文复兴的初衷。旨在重新张 扬疾苦中的人性，回归人的医学、人的苦难、人的 价值、 医学中的人性光辉（职业精神）。

任何新生事物都将遭到批评与诘难，叙事研究也频 繁招致过于艺术 化（动态化、局部化、个人化）的批评，叙 事（故事）文本介乎真实与幻觉之 间，写实与虚构之间，存在选择、添加、强调和自主诠释的自我创造的空间，同 —故事可能存在着多个叙事版本。许多人认为叙事研 究的过程控制很大程度依 赖于研究者个人的天分、直 觉、临床经验，蔑视清晰的规则和框架，很难被传 习。对 平行病历的诘难也不绝于耳，一是临床工作十分繁杂， 医生难以从容倾 听与书写；
二是限于临床伦理和隐私保 护，需隐去许多真实的信息，使得病历 的完整性受到影 响；
三是文学（虚构）写作手法的渗入可能造成多个患者 境遇 的窜乱，形成人工合成病历，使得医生叙事的真实 性受到质疑。语言能力的差 异使得病况描述缺乏齐一 性、精准性，而发生随意的漂移（不可靠、不可信的 叙事， 故事由不合格的叙事者来完成）；
四是疾苦叙事片段的 “完形拼图”形成 自闭性的选择，导向认知的歧路与谬 误；
五是双轨（技术一文学）并行思维， 干扰了实证医学 (循证医学）的运行，因而遭到惯性思维的抵制[]。

尽管如此，临床叙事与平行病历的意义依然是开创 性的，它扩充了 身体的隐喻与解读，拓展了疾病的隐喻 与洞识，开启了生死的隐喻与生命真谛的彻悟（消除孤 独与恐惧），并通过医护职业生活的隐喻强化了纯粹、神 圣的 职业信念，有助于公众生命（死亡）观、疾苦观、健康 观、医疗观的澄澈，推 动医学从病到人，从躯体（形态一 功能一代谢）抵达心理、社会、情感、道德、 灵性（宗教)， 使得医患之间由利益诉求走向情感、道德、价值共鈪、共 鸣， 培育同情、敬畏、悲悯、慈爱的职业人格，那份植根于 内心的职业修养，无需 提醒的职业自觉，以约束为前提 的身心自由，为他人着想的人性善良。