多发性脑膜瘤严重吗_多发性脑膜瘤的手术方法探讨

多发性脑膜瘤的手术方法探讨

【关键词】 多发性脑膜瘤；
显微外科治疗 多发性脑膜瘤是颅内出现2个以上相互不连接的脑膜瘤，临床比较少见。

随着ct和mri的普及应用，其发病率明显提高，目前约为0.9%～8.9%［1］。2002 年3月至2008年5月，我院共收治多发性脑膜瘤患者13例，全部采取显微神经外科 手术治疗，疗效满意，分析如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料 本组13例患者，男4例，女9例；
年龄22岁～65岁，平均年龄46.8岁；

病程4个月～3.5年，平均病程9个月。wwW.133229.COm本组均接受手术治疗。

1.2 临床表现 12例患者有头痛、呕吐等颅内压增高表现；
9例有神经系统局灶性症 状和体征，表现为嗅觉减退5例, 视力减退伴幻视1例，听力下降3例，偏瘫4 例， 面瘫2例，癫痫发作6例。

1.3 影像学检查 本组患者全部行ct、mri平扫及强化检查。ct表现为边界清晰的均匀高 密度或等密度影。mri检查示t1wi病灶低信号或等信号，t2wi呈高信号，gd  dtpa增强后均匀强化，部分有脑膜尾征。13例患者肿瘤均为多发，共34个。其中5例 肿瘤位于颅内一侧，8例位于双侧。1例患者肿瘤为10个，其余患者肿瘤数在4～7 个不等。肿瘤直径最大6.8 cm，最小0.5 cm。所有肿瘤周边水肿明显。肿瘤基底 分别分布于：大脑凸面21个，大脑镰旁4个，矢状窦旁2个，小脑幕旁2个，前颅 窝底3个，蝶骨嵴2个。伴相邻颅骨内板增生11 例，颅骨内板破坏2 例。

1.4 治疗方法 本组患者均采取显微神经外科手术治疗，根据肿瘤情况设计手术入路 及骨窗大小， 34个肿瘤其中手术切除29个，术后辅以放射治疗5个。根据simpson 颅内脑膜瘤切除程度分级标准，ⅰ、ⅱ级切除26个，ⅲ级切除3个。10例患者（21 个肿瘤）为一期手术切除，3例患者（8个肿瘤）为二期手术切除。

2 结果 2.1 治疗结果 13例患者全部存活，且临床症状改善，术后1例并发对侧硬膜外血肿 二次行颅内血肿清除术，术后癫痫2例。9例患者进行随访，随访期为0.5～4年， 其中2例患者原部位肿瘤复发，给予放射治疗。

2.2 病理学结果 所有病例均经手术病理证实，34个肿瘤中共切除29个。根据世界卫生 组织(who) 分类标准，合体细胞型12 个、纤维型7个、成血管细胞型5个、内皮 型2个、砂砾体型2个、混合型1个。同一患者肿瘤病理类型相同者8 例，病理类 型不同者5 例。

3 讨论 多发性脑膜瘤临床比较少见，最早由anfimov 和blumenau 于1889 年首先 描述，1938年cushing 和eisenhardt 对其作了明确的定义：即颅内出现2 个或2 个 以上相互不连接的脑膜瘤称为多发性脑膜瘤，并排除合并神经纤维瘤病、手术后 或放疗后复发以及弥漫性的脑膜瘤病者［2］。本组多发性脑膜瘤的发病年龄、 性别和部位与单发脑膜瘤相似，以中老年女性多见，占64.7%。多发性脑膜瘤可 发生于一侧颅腔，亦可在任何部位并发，如大脑凸面与脑底、大脑镰与矢状窦旁、 幕上与幕下、颅内与椎管内、脑室与脑表面等均可交叉并发。多发性脑膜瘤多为良性肿瘤，病理组织学上各型均有，本组同一患者肿瘤病理类型相同者8 例，病 理类型不同者5 例。

多发性脑膜瘤病因尚不清楚，术后复发可以用肿瘤细胞随脑脊液播散解释， 但无法解释原发多发性脑膜瘤。有学者研究发现同一患者不同病理类型的多个脑 膜瘤有相同克隆起源并有双亲x染色体失活的共性，可以解释为一个祖细胞发生 特异性的遗传学改变,子细胞沿蛛网膜下腔迁移导致邻近和远处的肿瘤生长，支 持多发性脑膜瘤单克隆起源［3］。另有研究表明多发性脑膜瘤的增殖活性及生 物学特性与单发性脑膜瘤类似［4］。

根据turgut等［5］提出的诊断标准，诊断多发性脑膜瘤必须符合以下条件：
患者存在一个以上的脑膜瘤，脑膜瘤之间互不相连，排除神经纤维瘤病，还必须 排除术后复发性多发脑膜瘤。对于术前只有1个脑膜瘤，而术后于术野附近出现 的2个以上互不相连的脑膜瘤，应诊断为复发性脑膜瘤，其原因可能是肿瘤细胞 随脑脊液播散所致。只有在远离术区发现多个新肿瘤，且排除恶性脑膜瘤转移， 才能诊断为多发性脑膜瘤。多发性脑膜瘤的诊断主要依靠影像学，ct 和mri 扫描 是目前发现和诊断多发性脑膜瘤的最佳手段。其影像学表现与单发性脑膜瘤相同。

ct 平扫多为等或稍高密度，由于脑膜瘤的血供丰富，因此增强扫描肿瘤明显均 匀强化，脑膜瘤常引起邻近颅骨反应性增生或侵蚀性破坏，ct 扫描能明确显示 颅骨的改变。在多发性脑膜瘤的诊断中，应该强调mri强化扫描的必要性，mri 强化扫描可大约发现10%的强化前未发现的脑膜瘤［6］。t1wi显示脑膜瘤呈等或 略低信号，t2wi呈等或稍高信号，增强扫描呈明显均匀强化。mri 因其多方位、 多平面成像的优点，能弥补ct 对后颅凹及颅顶部等部位显示欠佳的不足,不致遗 漏该部位较小病灶。

多发性脑膜瘤多属良性肿瘤，因其肿瘤为多发，且分布无规律，故无统一 治疗标准。显微外科手术是多发性脑膜瘤最直接而有效的治疗方法，手术切除时 应综合考虑年龄、临床症状、肿瘤的大小、分布部位等因素。首先切除引起临床 症状的肿瘤，通常也是体积较大者；
相邻部位能一起切除的尽可能切除，但必须 根据患者的耐受情况决定；
肿瘤切除应先大后小，先幕上后幕下，先表浅后深在；

幕上下同时存在多发性肿瘤最好争取一期切除，因为分期切除幕上下多发性肿瘤， 有引起小脑幕裂孔疝的可能。手术过程中皮瓣骨瓣的设计以及手术切除方式技巧 直接影响到手术效果及患者安全。在保证患者安全的条件下，精心设计手术入路 和骨瓣大小，确保切除体积最大或引起症状的肿瘤，并兼顾切除其他部位肿瘤。

如果患者颅高压症状明显，颅内肿瘤数目众多呈堆簇状分布或幕上伴有单个体积较大的肿瘤时，术中必须考虑到体积较大肿瘤或多个肿瘤切除后引起的颅内压骤 降，导致颅内脑组织瞬间移位而发生对侧硬脑膜剥离形成血肿的可能。术前切不 可为了单纯追求肿瘤的彻底切除，而设计超大型骨瓣。本组中有1例因术中骨窗 过大，脑组织瞬间移位，对侧形成硬脑膜外血肿而再次手术。正确的方法应是设 计在同一皮瓣下多骨瓣开颅，骨窗间留有骨桥，或者一个骨窗内肿瘤切除回置骨 瓣后再做另一个骨窗，将肿瘤逐个或逐群切除，使颅内压力缓慢降低，防止急性 脑膨出发生。

对于直径小于2.0 cm，又未引起临床症状者，可以暂不手术；
立体定向放 射治疗对颅内小的脑膜瘤或颅底、海绵窦等部位脑膜瘤也是较为理想的治疗方法。

由于多发性脑膜瘤的大小、部位各异，多次手术给患者带来沉重负担。对于较小 而未引起症状且位于远隔部位的肿瘤，不可片面追求切除率而盲目切除。多发性 脑膜瘤由于肿瘤数量多，手术全切除难度大，术后复发机会高，预后不如单发脑 膜瘤好，所以在保证手术安全不加重脑功能损害的前提下，尽可能全切除肿瘤， 并尽可能广泛地切除脑膜瘤附着部位的硬脑膜，以减少术后肿瘤复发。有学者认 为，对于巨大脑膜瘤以及血运丰富的脑膜瘤,术前应常规行脑血管dsa检查,了解肿 瘤供血动脉、引流静脉、肿瘤染色以及肿瘤与主要血管的毗邻关系,必要时行血 管内栓塞治疗,可减少术中出血,缩短手术时间，达到肿瘤全切除的目的［7］。

由于脑膜瘤再发部位不确定，加上放射治疗对正常脑膜组织有损害,因此， 第一次手术全切肿瘤后可动态观察，对于病检呈不典型性增生以及手术未能完全 切除的脑膜瘤患者，术后应辅以放射治疗。本组6例由于未能全切所发现的肿瘤 术后给予放射治疗。总之，由于多发性脑膜瘤大小、部位各异，手术治疗前应详 细分析影像学资料，制定科学合理的手术治疗方案。