【如何学习中医内科学】

如何学习中医内科学

1一病一议，掌握规律：
内科病证名目繁多，经历了一个由繁而简的过程。如《内经》记叙的 内科病证达二百余种；
东汉张仲景《金匮要略》确立了杂病脏腑经络辨证论治体 系，提出了近四十种内科疾病之辨证论治，隋、巢元方《诸病源侯论》则记载了 内科病证一千余种，至近代，作为中医院校教材使用的《内科学》则选择了常见 病、多发病50余种，而近年出版的《实用中医内科学》则记载了一百二十个病证， 如此众多的学习内容，要求在教学大纲规定的有限的学习时间内学完学好，确非 易事。因此，在学习方法上，应抓住内科学体裁的特点，一病一议，各个击破， 掌握规律。

如何掌握规律？即要掌握各个具体病证的发生发展及其治疗规律，并 可用扼要的文字归纳出来以帮助理解和记忆，例如：
感冒：由外感风邪，肺卫不宣所致，当以疏风宜肺为大法，可用荆芥， 防风、杏仁、银花、菊花等轻清之品，故可归纳为：“感冒多因外感因，风邪袭 表肺不宣，疏风宣肺为大法，轻而扬之随证施。” 又如咳嗽，有外感内伤之分，五脏六腑病变均可致咳，但必有肺气上 逆的共同病机，治多以宣降肺气之品，可用止嗽散化裁。故可归纳为：“五脏六 腑可致咳，肺气上逆总相同；
外感内份分虚实，宣降肺气止嗽宜。” 再如水肿，前人有丰富的理论认识与治疗经验。可归纳为：“水泛肌 肤水肿成，标肺肾本制在脾，阴水阳水两大类，利水消肿随证施。”此四句言明 水肿之病因病机，分类及总的治则。可进一步归纳其具体的分型论治：“湿热壅 盛疏凿饮，水湿二五（五皮饮合五苓散）风水婢（越婢汤）脾阳不振实脾饮，肾 阳虚弱真武宜。”或者可结合学过的经典著作，从某些有代表性的条文入手领会某些疾病之 论治规律。如黄疸：“黄家所得，从湿得之。”故“治黄不利小便，非其治也”，如 痰饮，“当以温药和之”，以苓桂术甘汤为代表，则提示本病之病机是阳微阴盛， 水湿不化，聚而成饮。淋证：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，故提示治疗上当 以养阴清热通淋。

凡此等等，一病一议，抓住各个病证之发生发展及其治疗规律，这是 学好中医内科学的基本方法和基本要求。

2纵横比较，求同析异：
辨证论治是中医学的特点，也是中医内科学的核心和学习的重点。因 此，在学习过程中，应紧紧围绕这一重点，深刻理解，纵横比较，求同析异，才 能灵活掌握而不为书本所拘。

在熟悉教材内容的基础上，将辨证论治的有关具体内容分类比较，可 采用下列几种方法。

2.1古今比较法：将历代医家至现代中医有关疾病辨证论治的主要观 点进行历史比较。如关于水肿之治疗：唐宋以前偏于采用攻下法；
宋代严用和《济 生方》提出温肾法（济生肾气丸）与实脾法（实脾饮），补前人之未备；
至清代 李中梓《证治汇补》则强调采用汗、下、渗、清、燥、温等因势诱导，辨证论治；

现代中医则从治疗慢性肾炎水肿的实践经验，突出活血化瘀、清热解毒，提高了 疗效，通过古今比较，有一幅历史性的“总画面”，既有助于学者牢固地掌握有关 理论，更可从中受到启发：实践出真知，不仅要继承前人的经验，更要敢于突破 前人之框框，发展祖国医学。

2.2鉴别比较法：中医强调辨证，首先是鉴别。具体到中医内科学之 内容分析，鉴别比较具体两个层次：一是病证之间的横向的鉴别比较，亦即鉴别 诊断，如哮证与喘证、呃逆与噎膈、水肿与臌胀、淋证与癃闭、肋痛与胸痛、中 风与厥证、癫证与证、痹证与痿证等，须从各个病证之定义、诊断依据人手进行 鉴别分析：二是同一病证中有关证侯类型之纵向的鉴别诊断，如哮证之发作期与 缓解期、喘证之实喘与虚喘、黄疸之阴黄、阳黄及急黄，水肿之阴水与阳水，淋 证之五淋鉴别等，既有相同的症侯表现，又有各自的临床特点，既是辨证的重要 内容，又是进一步分型治疗之前提。故善于运用鉴別比较法，才有可能抓住主要 的辨证要点。2.3比较分析法：对某一事物某一环节不同的侧面进行比较分析，从 而发现不同类事物中的相同之处，或同类事物中的不同之处，求同辨异，从而加 深对该事物之认识和理解。在内科学习中，通常有两个层次之比较分析法。

a 病机证治之比较分析。如感冒与外感咳嗽，均多由风寒或风热之邪 致病，都可见风寒型与风热型，可谓病机与证型相同，但由于病机重点不同，前 者偏于外邪袭表，后者以外邪犯肺为主，故症状主次不同，固而有不同之诊断， 治法与代表方剂亦异耳：又如胃院痛，肋痛、腹痛均可见肝郁气滞型，治当疏肝 解郁、理气止痛，但具体之治疗方药又不尽相同，此异病同治，同中有异也。

b 证型判断之比较分析，目前之教材，为便于学习掌握，多辨病分型， 一病数型论治。在各个证型之间，往往有一定的内在联系而不易鉴别。如水肿之 临床证型，其中有水湿浸溃与脾阳不振两个证型，是教学的一个难点，但若认真 地进行比较分析，则可化难为易。

全身水肿，舌质淡白：水湿浸溃型——阳水、实证、病程短；
脾阳不振型 ——阴水虚证、病程长 头面肿甚、肢体困倦——通阳、利水——胃苓散、五皮饮 腰以下肿肾、手足不温——温脾、利水——实脾饮 同时，对于某些单个证型之判断分析、应抓住主要之依据、才能防止 辨证失误，如寒性腹痛之辨证，可见下述表现 ①腹中作痛、遇寒加重、得热则舒，苔白脉紧。

②腹痛急暴、喜温喜按、溲清便溏。

③少腹拘急冷痛，脉沉而紧。

④脐中痛不可忍，形寒怕冷，喜温喜按。

⑤腹中冷痛，手足逆冷，身痛恶寒。

⑥腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐。

其中，a是主要的辨证依据，为寒性腹痛的共同表性，具有定性之辨证意义。其余各项由于腹痛之部位或症状特点不同，具有定位意义。如a+b则为 寒邪内盛型腹痛，当用正气灭香散温中散寒；
a+c则为寒凝肝脉之腹痛，当用暖 肝煎温肝散寒；
a+d则为阴寒内盛之腹痛，当用通脉四逆汤温阳散寒通脉；
a+e 则属表里俱寒之腹痛，宜用乌头桂枝汤温里解表；
a+f则属阴寒上逆之腹痛，宜 用附子梗米汤散寒降逆。

通过纵横比较，辨析异同，有助于学者掌握内科疾病之诊断及鉴别诊 断方法，掌握临床辨证之要点，打下牢固的内科理论基础。

3学用结合，熟练生巧：
前人曰：“熟读王叔和，不如临症多”。说明理论结合实践的重要性。

在课堂理论教学中，按教学大纲要求，都将安排一定时间比例的临床见习，其目 的是要求学生进一步深化巩固在课堂上书本上学到的理论知识，加强中医内科基 本功训练，提高分析问题和解决问题的能力，促进智力开发。因此，必须重视临 床见习的实践机会，学用结合，严格训练，熟练则能生巧，知常达变。

在临床见习中，其中最主要的关键环节是，掌握辨证论治的步骤与方 法。要求能把以往学过的中医基础理论、诊断学、中药学、方剂学等理论知识融 汇贯穿，并能把八纲辨证、卫气营血辨证、六经辨证、病因辨证、脏腑经络辨证 等各种辨证方法融为一体，灵活运用。尽管内科各个病证均有具体的诊治要点， 但如果不善于将其它各科的知识综合归纳，灵活变通，则往往事倍功半，难以提 高。因此，尽快掌握辨证论治之步骤与方法就显得极其重要。关于辨证论治之步 骤，可归纳为下述“六步法”：1、抓主症，四诊合参；
2、明诊断，掌握规律；
3、 详辨证，病机为要；
4、定治则，知常达变；
5、议方药，谨守“四对”；
6、析疗 效，总结提高。（详见罗仁：“辨证论治的步骤与方法”一文，载于陕西中医函授， 1987年第3期至于辨证论治之方法，一要掌握具体病证之诊治要点；
二要灵活选 择运用中医的各种辨证方法，如八纲、卫气营血、六经、病因辨证、脏腑经络辨 证等；
三要掌握各种辨证方法之共性，即病机辨证的方法：包括辨病因、辨病位、 辨病性、辨病势的病机四辨方法。只有掌握辨证论治之步骤及其方法，才能举一 反三，结合临床见习病例反复练习，熟练生巧、知常达变，在理论与实践的结合 上，真正学好中医内科学。

以上介绍了学习中医内科学的方法。归纳起来，是“一议二比三练”：
通过一病一议，掌握各个病证之发生发展与证治规律：将各篇内容从各个不同角 度相互比较分析，求同辨异，才能牢固地掌握内科基本理论；
同时，要结合实践，掌握辨证论治之步骤与方法，反复练习，娴熟运用。

作者：罗仁（广州第一军医大学 510515）